公立醫院是差額撥款的事業單位， 有著自身的特有屬性。一是政策性，必須 嚴格參照執行行政單位的相關內部管理 規定；二是創新性，自 2009 年國務院發 布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》 以來，新一輪綜合改革不斷推陳出新、循 序漸進；三是特殊性，公立醫院在遵循 《事業單位財務規則》《事業單位會計準 則》的前提下，又有別于其他科教文體事 業單位，作為政府會計改革的先鋒，執行 《醫院財務制度》《醫院會計制度》。為此， 我們有必要結合行業特色，順應當前公 立醫院綜合改革形勢，探索有公立醫院 特色的內部管理風險防控體系，以進一 步規范公立醫院經濟活動，促進公立醫 院綜合改革成效進一步提升。
一、風險防控剖析
公立醫院實施綜合改革后，會導致 原有諸多管理模式及流程發生根本性的 變化。為此，需要在加強單位層面和業務 層面日常內部控制的基礎上，針對公立 醫院綜合改革的各個主要環節，捕捉模 式及流程再造可能帶來的新的風控點， 積極采取應對措施加以完善，具體可分 為四個步驟（見圖 1）。
（一）確定公立醫院綜合改革主要內 容 運用米切爾評分原則，確定公立醫 院綜合改革的利益相關者，由此確定公 立醫院綜合改革的主要方向。在此基礎 上，運用文獻復習法，學習醫改相關文 件、檢索各大數據庫中我國公立醫院綜 合改革相關文獻，定性歸納出新醫改下 公立醫院綜合改革主要內容（見圖 2）。
（二）梳理改革后引發的模式流程變 化 取消藥品加成后，西藥、中成藥品實 施零差價銷售。藥品差價虧損一部分通 過調整醫療勞務價格補償，有的還授予 特需醫療服務項目自主定價權；一部分 通過財政“以獎代補”方式補償，使有限 的財政資金發揮更大的激勵作用。醫療 勞務價格調整后，對應的醫保報銷比例 與范疇同步調整，并探索以 DRGs（疾病 診斷相關分類）為代表的醫保支付方式 改革。余下部分差價虧損，需要公立醫院 通過提升服務品質、加強成本控制彌補。 公立醫院推出就診卡結算、床邊結賬等 以改善服務流程和緩解“看病難”問題， 通過嚴格控制藥占比和均次費用，以體 現其公益性和緩解“看病貴”問題。同時， 為充分調動醫務人員的工作積極性，調整現有分配方案；流通領域實施“兩票 制”改革，以進一步壓縮藥品、耗材采購 差價空間，同時也遵循新合同所要求的 付款期限。積極貫徹落實分級診療制 度，實現院際幫扶與雙向轉診，促進醫 療資源合理配置。相關主管部門對公立 醫院綜合改革成效進行聯合績效考評， 及時糾正改革方向偏頗，并通過“以評 促建”的方式推進改革成效提升；鼓勵 社會資本辦醫，增加醫療服務總量，并 引進競爭機制，發揮“鯰魚效應”，促進 公立醫院進一步提升服務效率。
（三）剖析新的風控點并采取控制 措施 1.藥品售價方面，可能會面臨執行 偏差的風險。主要表象：制劑及部分藥 品繼續加價；調價時間滯后。控制措施： （1）單據控制和內部授權審批控制：審 核審批表單化、流程信息化，實現相互 監督；（2）歸口管理：專人負責定時定點 接收官網調價信息，保管書面調價通 知。 2.特需定價方面，可能會面臨超出 范圍或公示不力的風險。主要表象：非 醫療服務項目自主定價；特需項目定價 未進行公示或公示時間不足。控制措 施：（1）加強規范意識培訓；（2）信息公 開：接受各級部門督查，特別是多途徑 接受社會公眾監督。 3.財政補償方面，可能會面臨方向 偏頗及避重就輕的風險。主要表象：“以 獎代補”考核機制中個別指標相對不科 學；公立醫院送審數據避重就輕。控制 措施：（1）加強溝通反饋；（2）加強規范 意識培訓。 4.醫保支付方面，可能會面臨基礎 不實、夸大病種及挑選服務的風險。主 要表象：核定病種費用前做大基數；夸 大病種類型；病種治療不足、篩選服務 病種、推諉病情較重的患者等。控制措 施：（1）預算控制：嚴控均次費用的增 長；（2）細化病種、完善臨床診療路徑； （3）探索多種方式相結合的復合型醫保 支付方式。
5.沉淀資金方面，可能會面臨作廢 貪污的風險。主要表象：過于遷就便捷 服務、簡化流程，收費人員冒充醫生簽 字，作廢或重辦長期不用的就診卡，重 獲授權后非法退費。控制措施：（1）單據 控制：就診卡作廢或遺失補辦必須附上 有效證件復印件；（2）內部授權審批控 制：醫生（藥師）和收費主管雙簽名方可 退款。
6.均次費用方面，可能會面臨“一毛 處方”“小病住院”的風險。主要表象： 盲目追求數字績效而人為拉低均次費 用。控制措施：（1）設定下限起查線，低 于設定金額的重點督查；（2）對不良行 為從重處理。
7.高值耗材方面，可能會面臨重復 使用的風險。主要表象：盲目追求低成 本而非法重復使用。控制措施：（1）嚴格 按照院感要求進行督查整改；（2）信息 公開：對領用量與收費額進行定期的數 量比對公示。
8.工資總額方面，可能會面臨超過 上限和增速過快的風險。主要表象：超 過核定人均工資總額；績效工資增速大 于醫療收入增速。控制措施：（1）會計控 制：會計人員加強核算和監督；（2）歸口 管理：人力資源管理部門積極提升人員 使用效率。
9.司庫管理方面，可能會面臨資金 鏈暫時斷流和相對閑置的風險。主要表 象：受“兩票制”配套支付要求的影響， 資金自由支配權受一定限制。控制措 施：科學擬定存放與支付計劃。
10.人力資源方面，可能會面臨資源 流失的風險。主要表象：以醫聯體名義， 無償為其他公立醫院或民營醫院提供 醫療幫扶。控制措施：（1）財產保護控 制：倡導有償幫扶合作；（2）會計控制： 運用管理會計工具與方法，科學進行人 力資源成本核算。 11.綜合評價方面，可能會面臨指標 及權重偏頗的風險。主要表象：擬定者 不甚了解實況；改革進程快于標準修改 進度。控制措施：（1）加強溝通反饋；（2） 縮短考核頻率，隨改革完善度的提高而 逐漸延長考核周期。 12.PPP 合作方面，可能會面臨國有 資產流失的風險。主要表象：出現類似 于企業轉制過程中出現過的副作用。控 制措施：（1）信息公開：明確合作原則底 線；（2）會計控制：重點歸納無形資產范 疇，合理進行資產評估尤其是物有所值 評價；（3）內部授權審批控制：提升合作 流程的規范性，尤其是完善國有資產監 管考核體系。
二、風險防控的關鍵
1.業財融合。新醫改下的公立醫院 內部管理風險防控是一個全院全員參 與的過程，需要做到領導意識到位、組 織架構到位、知識培訓到位、實踐執行 到位和 PDCA 到位的“五位一體”，才能 確保風控順利有效的開展。
2.相機調控。一是要根據公立醫院 綜合改革進程的實際情況變化，及時調 整內部管理風險防范控制措施；二是注 重細節，在細節處發現問題，發揮風險 防控的整體成效。
3.與時俱進。當前，財務共享服務將 成為財會管理模式的主流方向之一；財 務機器人的應用促使基礎財務工作處 理流程與速度發生飛速改變；共享醫 院、無人醫院（人工智能醫療）的出現徹 底打破了公立醫院的常規運營模式。在 這個信息技術高速發展、醫療改革層出 不窮的時代，我們必須緊跟改革步伐、 與時俱進，及時應對流程再造帶來的新 的風控挑戰。 作者單位 紹興市人民醫院 浙江大學紹興醫院
會計論文相關標簽： 醫院管理風險
