案例單位：天津市第三中心醫院
案例作者：李強 李瑞霞 鄭欣之
摘要
天津市第三中心醫院，建于1957年，是一所集醫療、教學、科研、預防為一體，以研究治療肝膽疾病為特色的三級甲等綜合性醫院，是天津市醫學中心，是天津醫科大學臨床學院、南開大學附屬醫院。據統計，2017年我院日均門診量4260余人，醫院每日上午高峰時段，病人排長隊掛號繳費現象尤其突出，對門診的醫療工作秩序，醫療工作環境及醫療工作質量都產生了一定的影響。我院于2017年5月5日正式啟動了“智慧醫院”項目，為患者提供更加便利的門診自助預約、掛號、繳費、報告查詢等服務功能。
“智慧醫院”項目經過前期的總體規劃，設定了工作目標：便利群眾、鼓勵創新、統籌協調、穩步推進、明細全責、規范運行、強化監管、防控風險。經過反復協調后，制定了相應的工作策略：切實把好安全論證關、資質審核關、合同簽訂關，防止盲目上馬，留下隱患。最終訂立了工作流程：嚴格賬戶設置和管理、規范對賬和結算管理制度、強化退費管理制度、建立檔案管理制度、完善信息系統管理制度、健全內部控制制度。
經過近一年來自助支付的的運行來看，自助支付的使用從一定程度上解決了就診排對等候的情況。由于預約采用分時段的取號方式，不在規定時間內無法取號，自助支付改變了人們的就診習慣，讓患者就診變的更加有序，醫院的就醫環境也得到了改善，醫院的醫療質量也得到了調高。
一、案例背景介紹
（一）總體背景介紹
隨著人民群眾生活水平的不斷提升，老百姓對醫療服務的需求也在不斷增加，有限的醫療資源迅速的達到了飽和狀態，造成了目前社會中普遍存在的“看病難”的問題。醫院的各個窗口每天的是排滿了“長龍”：掛號收費窗口排滿了等待掛號和繳費的患者，檢驗窗口排滿了等待取檢驗報告單的患者。
為解決老百姓“看病難”的問題，國務院辦公室、國家衛生計生委多次下文，推行公立醫院改革，全面開展便民惠民服務，不斷優化醫療服務流程，改善患者就醫環境和就醫體驗。
《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》要求: 公立醫院應當加快推進醫療衛生信息化建設,推進醫療信息系統建設與應用，加強醫療衛生機構信息化建設，強化信息技術標準應用和數據安全管理，全面實施健康醫療信息惠民行動計劃，方便居民預約診療、分時段就診、共享檢驗檢查結果、診間付費以及醫保費用的即時結算。
《關于公立醫院開展非銀行網絡支付業務的指導意見》要求：隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入推進，公立醫院應當積極運用信息網絡技術，探索開展非銀行網絡支付業務，實行預約診療、提供多種繳費方式，縮短患者繳費時間，減少窗口排隊現象，改善患者就醫體驗。
（二）案例醫院情況介紹
天津市第三中心醫院，建于1957年，是一所集醫療、教學、科研、預防為一體，以研究治療肝膽疾病為特色的三級甲等綜合性醫院，是天津市醫學中心，是天津醫科大學臨床學院、南開大學附屬醫院。擁有衛生部人工細胞工程技術研究中心、天津市人工細胞重點實驗室、天津市呼吸機治療研究中心、天津市臨床營養中心、衛生部腦卒中篩查與防治工程基地、全國住院醫師規范化培訓基地、天津市醫師規范化培訓臨床實踐技能培訓中心、美國心臟協會授權掛牌的心血管急救培訓中心等。
據統計，2017年我院日均門診量4260余人，醫院每日上午高峰時段，病人排長隊掛號繳費現象尤其突出，對門診的醫療工作秩序，醫療工作環境及醫療工作質量都產生了一定的影響。為貫徹執行國務院辦公廳、國家衛生計生委的統一部署，優化我院門診醫療流程，確保我院有一個更加井然有序的醫療工作秩序，為了從根本上解決病人等候環節多、時間長的就醫問題，我院與銀行、軟件開發商等對“智慧醫院”項目進行調研分析，進過多次反復的溝通討論，于2017年5月5日正式啟動了“智慧醫院”項目，為患者提供更加便利的門診自助預約、掛號、繳費、報告查詢等服務功能。
二、總體計劃
（一）工作目標
（1） 便利群眾、鼓勵創新
我院“智慧醫院”項目以如何讓患者更加方便的進行預約、掛號、繳費、查詢報告為設計理念，輔以物價查詢、院內導航、疾病自查等便利患者的功能。目前，絕大多數使用自助服務的設備主要是多功能自助機，患者通過自助機進行當日掛號、繳費、報告打印及預約掛號等功能。
由于時下微信、支付寶的用戶較為廣泛，為更好的為患者提供便利的自助掛號、繳費服務，我院“智慧醫院”項目設計中引入了微信、支付寶客戶端進行預約、掛號、繳費功能，運用這種成熟的線上平臺，為患者提供多樣的選擇。
（2）統籌協調、穩步推進
我院“智慧醫院”項目著眼于醫院整體的全局籌劃，特別注重整體設計，統籌考慮開展網絡支付業務需求與現有財務管理、醫保結算管理、信息化系統銜接，從簡單易行中起步，先找部分科室進行試點運行，待測試穩定后逐步推開，穩妥推進“智慧醫院”的順利上馬實施。
（3）明細全責、規范運行
由于我院“智慧醫院”項目涉及醫院、銀行、軟件開發商等多方，對于項目中各方的權利和責任進行了清晰界定，對于項目涉及的各方面健全規章制度，規范項目實施前、設施中及實施后的工作流程，完善項目的運行機制，確保項目能夠順利有效的運行。
（4）強化監管、防控風險
三甲醫院往往門診量較大，資金流水比較多，醫院應當建立有效的風險防控體系，加強醫院各部門各崗位內部監督制約，堵塞新項目可能出現的管理漏洞，把控新項目中的重點環節，強化技術保障，守住醫院資金管理的安全底線。
（二）工作策略
在與支付機構合作前，應當切實把好安全論證關、資質審核關、合同簽訂關，防止盲目上馬，留下隱患。
（1）對運用網絡支付業務的可行性進行充分論證。醫院在全面開展網絡支付業務前，應結合自身實際情況，組織相關專家及技術人員論證選用支付機構的信息平臺是否能與現行的醫院信息系統相融合，評估醫院信息系統運行維護、安全技術防護等級是否達標等，充分考慮自身風險承受能力。
（2）對支付機構資質嚴格審核把關。醫院應當嚴格審核支付機構資質，對其《支付業務許可證》的有效期限進行核實，與同時取得銀行卡收單業務許可和網絡支付業務許可的機構合作。資金在劃入醫院銀行賬戶前由支付機構代收、代管，一旦支付機構非法挪用、占用資金，或出現經營風險、信用風險，將可能導致資金損失。醫院選擇支付機構應當采用公開招標形式，并嚴格管控交易成本，優先選擇資質高、實力強、信譽好的機構。
（3）明確支付機構相關責任。醫院應當重視網絡支付業務的合同管理，組織法律、信息技術、財會、醫務等人員參與網絡支付服務的談判及合同訂立，應當就收單銀行結算賬戶的設置和變更、資金結算周期、結算手續費標準、差錯和爭議處理等事項，與支付機構、銀行三方明確權利、義務和違約責任。對于開通支付平臺公眾服務窗的情況，由于其中預約掛號、報告查詢、線上繳費等功能涉及患者信息和醫院業務數據等，應當要求支付機構不得以任何形式對外提供患者的身份信息及診療信息。
（三）工作流程
（1）嚴格賬戶設置和管理。醫院財務部門統一負責非銀行網絡支付賬戶的開設和管理。網絡支付賬戶須以本單位名義開設，且關聯的銀行結算賬戶必須合法合規。網絡支付賬戶及密碼信息要實行限制接觸管理，賬戶的提現、轉賬等功能要合理設置，賬戶資金應當及時轉入醫院銀行賬戶統一管理。
（2）規范對賬和結算管理制度。醫院每日應當對網絡支付業務的賬務進行核對。如有差異，要及時查明原因，及時處理，確保醫院信息系統、支付機構網絡支付平臺、關聯的銀行結算賬戶賬款保持一致。對于確實屬于由信息技術引起的單邊賬項，醫院應當明確處理流程，核實交易的真實性，確認交易最終完成后，再進行相應業務操作和賬務處理。
（3）強化退費管理制度。醫院在提供醫療服務過程中產生退費的原因比較復雜，應當加強管理，制定網絡支付業務退費管理辦法及審批流程。因交易取消（撤銷）、交易不成功等原因確需退回資金的，相應款項應當劃回原扣款賬戶。
（4）建立檔案管理制度。醫院應當真實、完整保存網絡支付業務交易記錄、賬目核對等資料，可以參照會計資料存檔要求保管。
（5）完善信息系統管理制度。在開展網絡支付信息化建設時要處理好數據安全、內外系統互聯之間的關系，確保醫院信息系統與支付機構的平臺數據傳輸安全穩定，內部信息系統與外部網絡的連接通暢。醫院要制定相應的信息化管理辦法及具體操作規范，按照崗位設置不同操作權限；信息技術人員不得修改原始數據，保證數據真實性。醫院應當結合實際情況建立網絡支付故障應急機制，具備必要的災難恢復處理能力，保障數據完整性。
（6）健全內部控制制度。開展網絡支付業務時，凡涉及資金管理、物資管理、收支費用等內容，其功能、業務流程、操作授權、數據校驗等應當符合事業單位內部控制要求。在信息系統建設方面，確保軟件開發與系統操作、系統操作與維護、檔案保管等不相容職務相互分離。在制定醫院內部財務電子信息化管理制度和崗位責任制時，應當建立暢通的問題處理通道。
三、實施過程
（一）醫院總體部署
我院經過院長辦公會集體討論后，決定實施“智慧醫院”項目，一方面貫徹響應醫改的要求，另一方面方便患者預約、掛號、繳費，減少窗口等候時間，提高患者的就醫體驗度。更重要的是通過“智慧醫院”項目的實施，可以有效的改善門診診療秩序，提高門診診療質量。
（二）項目具體分工
我院“智慧醫院”項目由信息處牽頭，負責項目的總體調度和布置，財務物價處、門診辦公室、門診護理部負責相關部分的具體實施。
信息處負責對項目的招標、信息技術的支持保證，每周組織各部門及相關銀行，軟件開發商等召開項目協調會，及時匯總項目進度情況，以及項目中遇到的問題。
財務物價處負責開立相關的銀行賬戶，以及相關的微信、支付寶賬戶的開通申請，對掛號收費報表進行設計，設置專人進行對賬，并對問題賬務進行處理。
門診辦公室負責設計開診、停診時間，14日內門診醫生出診號表制作等工作。
門診護理部負責對門診導診流程進行梳理。
（三）項目實施情況
（1）申請開立相關銀行賬戶
“智慧醫院”項目中涉及的業務銀行不同，需要分別開立相應的銀行賬戶。由于財政部門對醫院銀行開立、注銷銀行賬戶進行監管，需要經天津市衛生計生委及天津市財政局批準后，方可開立項目所需的銀行賬戶。為此，我院特申請開立了相關銀行賬戶2個，確保“智慧醫院”項目更好的為患者提供服務。
（2）申請開通微信、支付寶賬戶
“智慧醫院”項目中，涉及微信、支付寶賬戶的有：微信、支付寶客戶端；自助機微信、支付寶掃碼繳費；APP客戶端微信、支付寶繳費。由于與之關聯的銀行賬戶及具體業務不同，需要申請開通4個微信、支付寶賬戶：“公眾號支付”微信、支付寶賬戶，“自助機掃碼”微信、支付寶賬戶（銀行1），“自助機掃碼”微信、支付寶賬戶（銀行2），“APP客戶端”微信支付寶賬戶。
（3）使用新收費報表
新項目實施后，由于增加了手機端、自助機等多種自助支付方式，需要在收費報表中相應增加各種自助支付方式。
表一、天津市第三中心醫院門診自助支付匯總報表
結算時間：
自助天行微信
自助天行支付寶
自助天行網銀
微信（興業）
支付寶（興業）
POS（興業）
自助建行微信
自助建行支付寶
自助建行網銀
APP建行微信
APP建行網銀
合計
打印時間：
復核員：
制表人：
（4）對賬工具
傳統的窗口現金收費方式的對賬，是每名收費人員結賬后打印出收費報表，按照收費報表所列示的現金金額上交醫院財務處，剩余現金與收費員備用金進行對比，如一致，表示現金已對賬成功。
新項目實施后，增加了手機端、自助機等多種自助支付方式，根據醫院資金結算及對賬內控管理的要求，由信息處協同軟件開發商設計自助支付對賬工具，對賬工具按照每種支付方式分別進行對賬。對賬工具的對賬數據由醫院HIS端提供醫院的交易數據，微信、支付寶、銀聯等提供支付端的交易數據，對賬工具通過比對HIS端和支付端的交易數據，將產出每日各支付方式的對賬結果，對賬結果可以生成相應的對賬報告，用于對異常賬務進行查詢、處理。
圖1、對賬工具
（5）退費流程實施情況
“智慧醫院”自助支付的退費方式與現金退費方式的內控管理及流程相似。現金退費需要接診醫務人員開具退費憑證，患者憑退費憑證及掛號、繳費憑條，在人工窗口進行退費處理。自助支付的退費同樣也需要接診醫務人員開具退款憑證，患者憑退費憑證及掛號、繳費憑條，在人工窗口進行退費處理。自助支付退費的款項通過原渠道退回，如：患者使用微信支付繳納費用，退費時退回到患者微信賬戶中。
（6）單邊賬處理
由于自助支付都是通過網絡生成繳費訂單，在患者繳費時，由于網絡延時、網絡中斷等問題，造成患者繳費時已扣款，但醫院HIS系統未收到患者繳費成功的通知，形成單邊賬。對此，醫院通過對賬工具進行對賬，核對出每日的單邊賬數據。
對于單邊賬，醫院財務部門建立了單邊賬管理的內控制度。財務部門設置專人進行對賬工具對賬，生成相應的對賬報告。對賬報告一式兩聯，第一聯交給財務出納人員進行核對銀行進賬金額；第二聯交給單邊賬退款人員進行單邊賬退款事宜。
財務制單人員根據出納人員核對無誤后的對賬報告，編制相應的單邊賬核算分錄，用于核算單邊賬發生和退回情況。
（7）建立檔案管理
按照財務檔案管理的要求，對于自助支付形成的“門診自助支付匯總報表”及“自助支付對賬報告”納入會計檔案管理。“門診自助支付匯總報表”及“自助支付對賬報告”均為一式兩聯，第一聯作為記賬憑證的附件納入會計檔案管理；第二聯作為專門設立的自助支付檔案納入會計檔案管理。
四、取得成效
“智慧醫院”項目自2017年5月投入使用開始，自助支付的使用量在不斷增加。患者對自助支付帶來的便利性，逐步的得到了認可，大大減少了患者排隊等候的時間。
表2、自助支付使用情況統計表
年度
月份
就診人次
自助繳費人數
自助使用率
2017
5
116382
1942
1.67%
2017
6
124841
10034
8.04%
2017
7
121324
13095
10.79%
2017
8
129844
19214
14.80%
2017
9
131379
24849
18.91%
2017
10
122658
22730
18.53%
2017
11
135753
30643
22.57%
2017
12
149945
36713
24.48%
2018
1
125262
48957
39.08%
2018
2
94591
42391
44.82%
合計
1251979
250568
20.01%
通過自助支付使用情況統計表可以看出，自助支付的使用率在不斷的增加，由2017年5月的1.67%，提高到2018年2月的44.82%。
在沒有使用自助支付時，醫院每天在掛號窗口排滿了排隊等候的患者。由于窗口的局限性，患者不管什么情況都是先排隊再說。造成了患者等候時間長，等候秩序混亂，醫院財務部門發動人力進行秩序疏導，造成人員上的浪費。
經過前期的調研，以及近一年來自助支付的使用情況來看，自助支付的使用從一定程度上解決了就診排對等候的情況。由于預約采用分時段的取號方式，不在規定時間內無法取號，自助支付改變了人們的就診習慣，讓患者就診變的更加有序，醫院的就醫環境也得到了改善，醫院的醫療質量也得到了調高。
五、經驗總結
（一）加強與開發人員溝通
自助支付是一個充分利用信息化功能的項目，醫院相關人員應當加強與開發人員進行溝通。一方面，需要告知開發人員醫院對于自助支付的內控管理的要求，確保醫院自助支付中資金的安全；另一方面，自助支付的使用過程中會出現很多意想不到的情況，加強與開發人員溝通，以便問題能夠及時有效的解決。
（二）建立健全內控管理
自助支付對醫院的資金管理來說是一個新鮮事物，財務部門應當熟悉整個自助支付流程，發現其中存在的內控隱患，建立健全自助支付的內控管理。對于相關崗位設置，應當保證不相容崗位分離制度，讓每個環節每個崗位間具有牽制作用，確保醫院資金安全。
（三）與患者及時溝通
自助支付利用網絡技術來進行資金交易，由于網絡等原因難免會造成單邊賬的情況。由于有些醫療服務項目金額較大，以及一些年老患者對網絡支付的顧慮，醫院相關人員應當及時與患者溝通，盡快解決單邊賬問題。
（四）做好會計核算
由于自助支付設計不同的支付方式以及不同的銀行，醫院財務部門對于會計科目的設置應當盡可能明細化，以便醫院更好的與銀行及相關支付第三大方做好對賬工作，確保醫院資金安全。
