一、引言
20世紀(jì)80年代，國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院廣泛運(yùn)用企業(yè)成本核算模式進(jìn)行醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，并進(jìn)行績(jī)效分配，隨之帶來(lái)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不到位，運(yùn)營(yíng)困難；成本浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重；“看病難”問題比較突出等問題。此后，為緩解上述問題，收支結(jié)余績(jī)效管理模式應(yīng)運(yùn)而生，但仍舊出現(xiàn)以醫(yī)院缺乏公益性，績(jī)效獎(jiǎng)金過(guò)分依賴收費(fèi)價(jià)格，導(dǎo)致分配不公平等弊端，不能完全體現(xiàn)按勞分配的原則。
隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入以及縣級(jí)公立醫(yī)院改革方案的出臺(tái)，破除醫(yī)療藥品收入直接掛鉤，改革縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院堅(jiān)持公益性，提高服務(wù)效率，改善服務(wù)績(jī)效，是當(dāng)前亟待解決的問題。作為上海市縣級(jí)公立醫(yī)院改革重點(diǎn)單位，××分院進(jìn)行內(nèi)部績(jī)效改革。
以上海市“標(biāo)化工作量”薪酬分配體系改革政策為背景，建立符合臨床科室綜合發(fā)展的績(jī)效模式，取得了一定成效。本文對(duì)其介紹。
二、醫(yī)院 “標(biāo)化工作量”薪酬分配體系改革指導(dǎo)思想與基本原則
（一）指導(dǎo)思想
醫(yī)院“標(biāo)化工作量”薪酬分配制度改革，是根據(jù)崇明縣衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于完善崇明縣公立醫(yī)院政府投入機(jī)制的實(shí)施辦法》的文件精神，即以推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革為目標(biāo)，促進(jìn)公益性發(fā)展為宗旨，結(jié)合我院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，構(gòu)建符合縣級(jí)公立醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效薪酬分配體系。
（二）基本原則
第一，保持醫(yī)院內(nèi)部收入分配與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和我院醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平同步。嚴(yán)格執(zhí)行工資總額預(yù)算管理規(guī)定，合理控制人員經(jīng)費(fèi)支出。第二，調(diào)整和完善原有收入分配方式。嚴(yán)禁將科室收支結(jié)余直接作為收入分配基數(shù)。根據(jù)崗位，體現(xiàn)生產(chǎn)要素、技術(shù)要素、管理要素、責(zé)任要素等特點(diǎn)。第三，堅(jiān)持收入分配以“標(biāo)化工作量”績(jī)效為基礎(chǔ)、以醫(yī)教研綜合考核為依據(jù)，堅(jiān)持多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，提高臨床一線醫(yī)務(wù)人員待遇，向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和業(yè)績(jī)突出員工傾斜。第四，注重公平與效率。第五，探索深化人事制度改革。
三、醫(yī)院 “標(biāo)化工作量”薪酬分配模式實(shí)踐
（一）改革調(diào)整思路
首先，細(xì)化考核，優(yōu)化方案。取消原分配方案中收支結(jié)余分配因素，建立圍繞患者滿意度、崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、病種難易度、臨床科研產(chǎn)出和教學(xué)質(zhì)量、成本控制和醫(yī)藥費(fèi)用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等為核心內(nèi)容的內(nèi)部績(jī)效考核機(jī)制，進(jìn)一步提高績(jī)效管理的精細(xì)化程度。其次，規(guī)范行為，加強(qiáng)考核。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)考核監(jiān)督；嚴(yán)格控制不合理成本增長(zhǎng)，加強(qiáng)核查監(jiān)控。最后，調(diào)整兩頭，縮小差距。重點(diǎn)分析高收入科室與人群收入結(jié)構(gòu)，調(diào)整發(fā)展中出現(xiàn)的不利因素；重點(diǎn)分析低收入科室與人群傾斜政策，制定公益性人性化分配方案。
（二） 具體調(diào)整措施
第一，臨床醫(yī)技科室績(jī)效獎(jiǎng)金分配調(diào)整。根據(jù)科室業(yè)務(wù)性質(zhì)，臨床醫(yī)技科室績(jī)效獎(jiǎng)金分配按照臨床及醫(yī)技科室分開核算。對(duì)于臨床科室，各工作量標(biāo)化值參照醫(yī)院總體工作量發(fā)展情況及科室業(yè)務(wù)能力，建立以門診工作量作為基礎(chǔ)工作量，住院床日數(shù)、急診數(shù)和手術(shù)數(shù)（分大、中、小）與門診數(shù)建立一定的科學(xué)系統(tǒng)比，同時(shí)對(duì)各科室自身開展的各類治療診療工作進(jìn)行量化，形成醫(yī)院的全部量化工作量。各項(xiàng)指標(biāo)如下：門診1、急診2、住院床日數(shù)6、大手術(shù)200、中手術(shù)100、小手術(shù)50，治療診療1。總標(biāo)化工作量為各項(xiàng)目系數(shù)的總和，即總標(biāo)化工作量=門診人次×1+急診人次×2+住院床日×6+大手術(shù)×200+中手術(shù)×100+小手術(shù)×50+治療診療×1。為體現(xiàn)臨床科室危重病人工作量獎(jiǎng)，醫(yī)院另設(shè)定ICU/SICU標(biāo)化工作量獎(jiǎng)，系數(shù)為12，每個(gè)標(biāo)化工作量值為4元。臨床科室每月績(jī)效獎(jiǎng)金=總標(biāo)化工作量獎(jiǎng)×崗位技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)×成本控制系數(shù)×月度綜合質(zhì)量考核分±專項(xiàng)獎(jiǎng)懲。
醫(yī)技科室工作量參照臨床科室標(biāo)化工作量，將檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目根據(jù)收費(fèi)金額、難易程度、成本等情況將業(yè)務(wù)項(xiàng)目劃分標(biāo)化值。每個(gè)標(biāo)化工作量值同樣為4元。醫(yī)技科室每月績(jī)效獎(jiǎng)金=標(biāo)化工作量獎(jiǎng)×崗位技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)×成本控制系數(shù)×月度綜合質(zhì)量考核分±專項(xiàng)獎(jiǎng)懲。
第二，細(xì)化考核流程，加大考核力度。科室績(jī)效獎(jiǎng)金核算在考核標(biāo)化工作量基礎(chǔ)上，結(jié)合崗位技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、成本控制、醫(yī)教研等考核系數(shù)加以修正，完善綜合考核。
崗位風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的確定依據(jù)崗位性質(zhì)、崗位專技要求、職務(wù)職稱、工作強(qiáng)度、不確定性等指標(biāo)評(píng)估制定。
成本控制系數(shù)=1-（當(dāng)月實(shí)際成本控制率-年度成本控制率目標(biāo)）
醫(yī)院成本控制是按照既定的成本目標(biāo)，對(duì)成本形成過(guò)程的一切耗費(fèi)進(jìn)行嚴(yán)格的計(jì)算、調(diào)節(jié)和監(jiān)督，及時(shí)揭示偏差，使成本被控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，保證成本目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。縣級(jí)公立醫(yī)院改革中要求醫(yī)院加強(qiáng)成本管理，提高醫(yī)院成本控制意識(shí)，從根本上解決患者醫(yī)藥費(fèi)居高不下的問題。因此，無(wú)論是臨床科室還是醫(yī)技科室，績(jī)效獎(jiǎng)金中均增加成本控制系數(shù)考核，該考核指標(biāo)設(shè)定依據(jù)近兩年科室成本率及醫(yī)院總體成本控制情況設(shè)定。
在月度綜合質(zhì)量考核分的管理上，醫(yī)院引入平衡計(jì)分卡、關(guān)鍵指標(biāo)考核等考核模式，根據(jù)縣級(jí)公立醫(yī)院改革要求、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要點(diǎn)及醫(yī)保最新政策等，對(duì)各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行四維度綜合能力考核，包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、規(guī)范診療、合理用藥、合理控費(fèi)、成本控制、患者滿意度、科教研發(fā)展等。根據(jù)每月考核結(jié)果計(jì)算月度綜合質(zhì)量考核得分，并與獎(jiǎng)金直接鉤掛。此外，為保證核算工作的公平公正，對(duì)業(yè)務(wù)工作量人次異常增長(zhǎng)情況，及時(shí)核查，取消相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)措施，同時(shí)增加扣罰，如無(wú)指征入住病區(qū)等不合理增加出院人次、住院床日等行為。
第三，成立績(jī)效考核小組，注重績(jī)效改革溝通。為保證“標(biāo)化工作量”薪酬改革工作的順利開展，醫(yī)院成立績(jī)效改革工作小組，成員包括績(jī)效管理辦公室、醫(yī)務(wù)科、黨政辦、護(hù)理部、院感科、醫(yī)糾辦、人事科、科教科、醫(yī)保辦、精神文明辦等主要考核科室，定期召開會(huì)議推進(jìn)工作，設(shè)定工作具體方案，同時(shí)召集各臨床醫(yī)技科主任，組織雙向溝通會(huì)議，討論修改工作方案，以確保改革工作的執(zhí)行力。
臨床醫(yī)技科室層面，各科室成立績(jī)效考核小組，制定與醫(yī)院考核方案相配套的科室內(nèi)部績(jī)效考核方案，突出服務(wù)能力的要求，正確處理好效率和公平的關(guān)系，且以公平為重，達(dá)到獎(jiǎng)勤罰懶、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣、分配梯度適宜、員工凝聚和諧的目標(biāo)。
第四，其他補(bǔ)充調(diào)整措施。其他無(wú)法直接運(yùn)用臨床醫(yī)技科室“標(biāo)化工作量”薪酬改革的科室，參照科室近兩年月平均獎(jiǎng)金設(shè)定主要工作量標(biāo)化值，如藥劑科以處方數(shù)、中心配置袋數(shù)及住院床日數(shù)為績(jī)效獎(jiǎng)金考核指標(biāo)。供應(yīng)室以每月發(fā)出、消毒、收回?cái)?shù)設(shè)定標(biāo)化值等。
第五，加強(qiáng)信息化建設(shè)，注重管理權(quán)威性。為保證日常考核的數(shù)據(jù)支持，醫(yī)院投資建立了藥物使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、臨床路徑單病種管理系統(tǒng)、設(shè)備管理系統(tǒng)、辦公自動(dòng)化系統(tǒng)，完善HIS系統(tǒng)，成本核算系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)等，同時(shí)對(duì)各項(xiàng)上報(bào)流程、患者就醫(yī)流程等予以標(biāo)準(zhǔn)化。以上具體管理措施的建立，均為績(jī)效考核的科學(xué)落實(shí)提供保障，以質(zhì)量為生命，以管理促發(fā)展。
四、結(jié)語(yǔ)
醫(yī)院進(jìn)行“標(biāo)化工作量”薪酬改革后，糾正了原分配制度中過(guò)分依賴收支結(jié)余分配模式的影響，有力體現(xiàn)了工作量、工作指標(biāo)、崗位因素等方面的考核，更好地體現(xiàn)了公平、公正原則，更符合縣級(jí)公立醫(yī)院改革要求。分配模式完全與收入脫鉤，分配體現(xiàn)了工作量、工作質(zhì)量、難易度、技術(shù)含量，充分調(diào)動(dòng)職工工作積極性，調(diào)整了因醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格問題影響績(jī)效收入而帶來(lái)的分配不公平， 加大了醫(yī)療工作量和質(zhì)量?jī)?nèi)涵的考核指標(biāo)。引入平衡計(jì)分卡和關(guān)鍵指標(biāo)考核，保證了“標(biāo)化工作量”及“雙控雙降”工作的順利進(jìn)行，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)院公益性發(fā)展。收入比例得到優(yōu)化，遏制藥品及材料費(fèi)的過(guò)快增長(zhǎng)。績(jī)效獎(jiǎng)金分配摒除藥品收入、材料收入，促進(jìn)醫(yī)院優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。2014年在醫(yī)療收入占比中，藥品及衛(wèi)生材料得到一定下降，檢查、治療和手術(shù)費(fèi)用占比分別得到了提高。
