社會(huì)保險(xiǎn)就是一種風(fēng)險(xiǎn)控制措施，醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，是保障民生完善醫(yī)療機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從醫(yī)療保險(xiǎn)的角度來(lái)說(shuō)醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式是一種醫(yī)療“終端”費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制的完善和有效控制作用的發(fā)揮有重要意義，其次“終端”分擔(dān)機(jī)制功能的體現(xiàn)不僅僅是風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，也有醫(yī)療費(fèi)用的終端控制作用。當(dāng)前國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用依然相當(dāng)高，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比我國(guó)醫(yī)療制度仍然存在偏重于醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制不夠重視，最終導(dǎo)致一些地區(qū)個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)平均承受能力，本文結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)模式，分析醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用的原因，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制進(jìn)行研究。
1 醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用的原因
當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)模式過(guò)于商業(yè)化，醫(yī)療作為與民生同等重要的基建工程，醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用的本質(zhì)原因就是轉(zhuǎn)變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)模式。現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)模式為以“收入為中心”，利用醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，從社會(huì)經(jīng)營(yíng)學(xué)的角度講，就是轉(zhuǎn)變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)模式，也就是經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的轉(zhuǎn)變，從“以收入為中心”轉(zhuǎn)化為“以成本為中心”，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，就是民生市場(chǎng)與經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)的理性結(jié)合。本身醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公共基礎(chǔ)服務(wù)建設(shè)，但是市場(chǎng)環(huán)境對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)發(fā)展有很大的影響作用，一是社會(huì)的發(fā)展需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的升級(jí)，另一方面是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的升級(jí)需要資金支持，因此也就出現(xiàn)了“以收入為中心”的經(jīng)營(yíng)理念，從而在不合理醫(yī)療制度的前提下導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲。
醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向“以成本為中心”的經(jīng)營(yíng)模式轉(zhuǎn)變，才能保證醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)性和利潤(rùn)最大化。治療成本是醫(yī)療費(fèi)用的主要源頭，以成本為中心的經(jīng)營(yíng)模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)最大程度的優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，減少不必要的醫(yī)療檢測(cè)和醫(yī)療手續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求利潤(rùn)最大化是其經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，而付費(fèi)方式是抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。當(dāng)前付費(fèi)方式是一種“后付制”和“項(xiàng)目制”，醫(yī)療花費(fèi)與醫(yī)療項(xiàng)目基本由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全盤做主，無(wú)法從源頭控制醫(yī)療費(fèi)用。預(yù)付制實(shí)現(xiàn)的是對(duì)患者治療“承包制”，也就是從醫(yī)療開始到患者康復(fù)出院的費(fèi)用由預(yù)付款承擔(dān)，“超支分擔(dān)，結(jié)余歸人”或者“超支自負(fù)，節(jié)余歸己”的制度，醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兼容關(guān)系，驅(qū)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用，從而將醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的切身利益結(jié)合起來(lái)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本的控制成為一種主動(dòng)行為。
2 醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用的主要制度
2.1定額付費(fèi)制度
定額收費(fèi)顧名思義就是按照醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)定，按照一定的量化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，如住院時(shí)間、患者病情、費(fèi)用總額等等，實(shí)行固定收費(fèi)。固定收費(fèi)在當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)中分為醫(yī)療費(fèi)用總額付費(fèi)、按住院患者名額付費(fèi)、按照患病類型定額付費(fèi)。在這種“后付費(fèi)”的醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定額付費(fèi)的決定方，對(duì)患者經(jīng)濟(jì)情況考慮較少，作為“經(jīng)紀(jì)人”其追求利潤(rùn)最大化的性質(zhì)是不會(huì)轉(zhuǎn)變的。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效降低成本投入，提高經(jīng)濟(jì)性的有效措施就是“精煉流程”。當(dāng)前許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的收入與醫(yī)療服務(wù)掛鉤，因此醫(yī)護(hù)人員利用職務(wù)的便利性，引導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的身體檢查和化驗(yàn)，其次還附帶各種不必要的醫(yī)療服務(wù)，也就是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利潤(rùn)的驅(qū)使下，不能有效的抑制道德風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式的環(huán)境中，“節(jié)流”是提升經(jīng)濟(jì)效益的最好途徑，能有效抑制不必要醫(yī)療服務(wù)的出現(xiàn)，在預(yù)付費(fèi)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“成本”的控制，就是效益的創(chuàng)收。
醫(yī)療保險(xiǎn)定額預(yù)付款機(jī)制的管理目標(biāo)與工作中心發(fā)生轉(zhuǎn)移，傳統(tǒng)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)是防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)“小病大治”的情況，在這種模式下是防止出現(xiàn)“大病小治”的情況。但是管理局勢(shì)也發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，前者不容易設(shè)立專門的質(zhì)檢部門進(jìn)行系統(tǒng)管理，本身患者病情的判斷手段、醫(yī)療途徑在不同的醫(yī)院、不同主治醫(yī)師的醫(yī)治中會(huì)區(qū)別，監(jiān)管部門不可能掌握所有疾病的治療流程，因此治療過(guò)程中使用的藥品、醫(yī)療服務(wù)，不能形成體系監(jiān)管。但是在醫(yī)療保險(xiǎn)定額預(yù)付款機(jī)制中可以將過(guò)程的監(jiān)管簡(jiǎn)化為結(jié)果的監(jiān)管，也就是患病病情，是能夠通過(guò)儀器或者人員鑒定得出結(jié)論，能夠形成定量化、標(biāo)準(zhǔn)化的體系。
2.2按實(shí)際發(fā)生采取醫(yī)療物資集中供應(yīng)，超支自負(fù)機(jī)制
一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療物資的采購(gòu)機(jī)制過(guò)于分散化，醫(yī)療物資集中化采購(gòu)在保證醫(yī)療質(zhì)量和兼容性上有很大的保障作用，但是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下，集中采購(gòu)不能靈活的適應(yīng)市場(chǎng)環(huán)境的變化，外加上一些醫(yī)用藥品的稀有性，存在供應(yīng)商的壟斷現(xiàn)象，肆意要價(jià)成本提升，導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的提升，當(dāng)相反的情況時(shí)，導(dǎo)致供應(yīng)方會(huì)出現(xiàn)虧損的狀態(tài)，當(dāng)達(dá)不到供應(yīng)量時(shí)，會(huì)出現(xiàn)無(wú)法根據(jù)中標(biāo)協(xié)議進(jìn)行合作的情況，這兩種情況的發(fā)生對(duì)雙方的利益都有損害，所以在采購(gòu)管理中要制定靈活的中標(biāo)合作合同。在招標(biāo)采購(gòu)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主導(dǎo)價(jià)格的醫(yī)療物資時(shí)，要制定彈性的價(jià)格區(qū)間，不適合把價(jià)格確定在一個(gè)點(diǎn)上。在醫(yī)療物資集中供應(yīng)的前提下，避免出現(xiàn)超支現(xiàn)象，超支自負(fù)也是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的有效方式。采用成本加減市場(chǎng)波動(dòng)價(jià)格的方法維護(hù)雙方的利益，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不穩(wěn)定能保證雙方的利益，在合作中相互依靠，共同發(fā)展，雙方都得到盈利。實(shí)施醫(yī)療物資的健康管理，降低醫(yī)療成本可以從“治”的角度探索辦法，從“病”的角度探索辦法，更要從醫(yī)療物資管理的角度探索，擁有先進(jìn)設(shè)備和藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能提升“治愈率”，從而縮短患者的治病周期，提高病床的使用率，進(jìn)而降低醫(yī)療服務(wù)的綜合成本，控制醫(yī)療費(fèi)用。
2.3激勵(lì)約束制度
很多地區(qū)采取“超支自負(fù)”約束機(jī)制和“結(jié)余歸己”激勵(lì)機(jī)制，尤其是我國(guó)對(duì)西部醫(yī)療建設(shè)的大力支持，以山東濰坊為例，《推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療住院按病種定額付費(fèi)和門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度指導(dǎo)意見》在“費(fèi)用補(bǔ)償與結(jié)算”中要求“單病種患者實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用超出定額標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自動(dòng)承擔(dān)，城鎮(zhèn)職工基金不予撥付；低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，新農(nóng)合基金按定額撥付，結(jié)余部分留醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為（單病種）平衡備用金”。低于定額標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)合作醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)基金進(jìn)行撥付款，結(jié)余部分采用平衡備用金制度。
以四川地區(qū)為例，醫(yī)保機(jī)構(gòu)采取“超支分擔(dān)”約束機(jī)制和“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”激勵(lì)機(jī)制。根據(jù)改革實(shí)施方案的要求條例，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)采用周期性結(jié)算的手段，將與服務(wù)考評(píng)結(jié)果掛鉤，實(shí)現(xiàn)分擔(dān)機(jī)制。另外山東淄博市下發(fā)了門診統(tǒng)籌按照人頭付費(fèi)的通知，資金結(jié)余的60%作為當(dāng)前制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療部門預(yù)付資金，其余的40%作為下一年的預(yù)撥定額資金。在國(guó)家層面，社會(huì)保障部門也相應(yīng)出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步推行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》規(guī)定了結(jié)余資金作為年度結(jié)算的依據(jù)。采用“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束制度，控制醫(yī)療費(fèi)用。
3 結(jié)語(yǔ)
醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用機(jī)制的作用主要體現(xiàn)在：優(yōu)化付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、彈性預(yù)付費(fèi)管理制度、多元治理機(jī)制，當(dāng)前“超支自負(fù)”“結(jié)余歸己”“超支分擔(dān)”“結(jié)余歸人”等醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式都采用了“結(jié)余懲罰”的方式，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，降低醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的控制。
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