長沙市芙蓉區財政局/劉孟乾
一、調查背景
近年來，根據我國醫療該體制改革的總體要求，公立醫院正逐步推進醫藥分開，改革以藥補醫機制，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三元渠道逐步轉變為服務收費和政府補助二元結構。由于公立醫院的公益性質和政府的有力規制，公立醫院在資源配置的權力、渠道和市場化競爭手段方面均受到很大限制，無法真正采取市場經濟行為參與競爭，但其服務耗費的補償卻主要來自醫療市場。時勢要求公立醫院必須以社會效益為根本點，以經濟效益為驅動力，尋找新的管理手段，加強公立醫院成本管理，提高公益服務水平，謀求公立醫院綜合效益。價值鏈分析作為一種戰略分析工具，用來研究公立醫院的各成本價值活動及其相互之間的關系，有利于從戰略角度加強對醫院成本的動態管理，從而培養和提高醫院的核心競爭力。為此，我們選擇了公立醫院內部價值鏈成本管理主題，對湖南省長沙市芙蓉區轄公立醫院進行了為期1個月的專業調查。
二、調查基本情況
（一）調查意義
公立醫院不同于其他醫院，由于其自身等級限定和政府的管制，其價值鏈橫向整合和縱向整合的彈性有限，使得內部戰略部分可以整合的空間相對會更大。因此，在公立醫院的戰略成本管理中，內部價值鏈分析是醫院戰略成本管理的核心，同時也為縱向和橫向價值鏈分析奠定了基礎。通過分析、評價內部價值鏈各項價值活動，可以判別哪些是增值活動和非增值活動，哪些是高效活動和低效活動，哪些是重要活動和次要活動，從而幫助醫院實現戰略目標，強化成本管理的執行力。開展本項調查的主要意義在于：
1.有利于提高公立醫院的綜合效益
實施內部價值鏈成本管理，旨在最大程度上降低公立醫院的成本和費用，促進醫療資源的合理配置，緩解社會上出現的“看病難，看病貴”的問題，為公立醫院健康有序的發展奠定了基礎，實現社會效益和經濟效益的雙贏。
2.有利于公立醫院進行科學管理和決策
實施內部價值鏈成本管理，不僅能夠進行事后的財務核算，還要能夠對公立醫院未來做出合理準確的預測。價值鏈分析立足于財務人員提供的會計信息，然后對這些信息進行分析，對成本進行預算，將科學有效的信息提供給管理者，幫助管理層進行科學管理與決策，提高公立醫院的管理效率。
（二）調查方法
本項調查采取以下方法：（1）問卷調查。本次共向醫務人員發放調查問卷100份，回收問卷72份，其中有效問卷70份，問卷有效率97.22%。共向患者發放100份問卷，回收問卷56份，其中有效問卷56份，問卷有效率100%。（2）訪談法，分別對行政后勤管理人員、采購庫存管理人員及部分醫務人員進行了單獨訪談。（3）實地調研。由課題組成員對成本管理數據和醫院流程等進行實地抽樣檢查，獲取了較詳實的資料。
為了保證問卷設計更符合實際情況，調查團隊成員在設計問卷前先與區轄公立醫院相關管理人員進行座談，了解醫院醫療成本管理基本現狀，然后設計調查問卷，并對調查問卷反復推敲最后定稿。此外，團隊成員結合問卷分析結果，邀請了政府與醫院負責人召開了價值鏈成本管理匯報研討會，以進一步論證價值鏈分析在醫院成本管理中的作用。
（三）信息收集與處理
本次調查歷時1個月（2015年7月6日至8月6日），收集的信息主要包括：被調查對象開展醫療服務的基本狀況、組織框架、行政后勤管理制度、財務會計制度；2012-2014年的審計報告；醫院與社區服務中心2012-2014年的財務報表及成本費用類明細賬等。相關數據處理和制圖制表使用Excel軟件。
（四）調查內容
醫院內部價值鏈分為前臺價值鏈和后臺價值鏈。前臺價值鏈也稱醫療服務價值鏈，后臺價值鏈也稱后勤服務價值鏈。前臺價值鏈是成本管理的關鍵，后臺價值鏈對前臺價值鏈起著支持的作用。本項調查著重以下幾個方面：
（1）患者就診情況
患者通過預約接送、入院醫療服務及離院服務這三項服務與醫院發生了交易活動和關系活動，診斷、化驗、治療、手術等醫療與服務貫穿于患者的就診過程中。本項調查擬通過問卷方式，了解患者性別、職業、收入、擇院原因等基本情況，了解患者對醫院的感知度及滿意度。
（2）醫務人員工作情況
作為醫院內部價值鏈的一個重要角色，醫務人員應該轉變自身的意識和角色，積極參與到醫院的成本管理工作當中來，為成本管理出謀劃策。本次調查通過向醫務人員發放滿意度問卷、進行個別訪談等方式，了解醫務人員對醫院的認同感和歸屬感、對成本管理的認識、工作積極性、個人職業發展、與患者及其他科室之間的關系等情況。
（3）行政后勤管理狀況
行政后勤作為醫院價值鏈中的輔助作業，是為醫療服務的經濟活動，本身并不直接產生價值，但行政后勤科的運行狀況會影響整個醫院的醫療服務效率。減少行政后勤工作中的非價值增值環節，有助于優化流程，促進資源的合理配置。本次調查采取訪談及實地調研的方法，了解人力資源管理、職責分配、醫院“6S”管理、規章制度及財務活動，分析后勤管理中存在的問題，以提高管理效果和效率。
三、調查結果
（一）患者醫療服務滿意度調查結果
1.被調查患者的基本情況
通過隨機發放問卷，進行分類統計，結果顯示：第一次來被調查醫院的樣本比重為32.14%，非首次的樣本比重為67.86%，說明樣本結果穩定，偏差較小。患者住地在芙蓉區內占比為89.29%，說明服務人群主要為社區居民，另外，月收入在2000-4999元之間的患者占比66.67%，且職業多為農民、私營業主、學生及無職業人，說明就診患者多為中低收入群體，高收入群體少。從擇院原因可以發現，選擇來被調查醫院就診的價值增值因素包括收費合理、有熟悉或信任的醫生、服務熱情及地理位置近等；非價值增值因素包括儀器設備不夠先進、醫療技術水平不夠高、看病手續不夠簡便、就診環境一般等。
2.醫療服務滿意度情況
問卷調查結果顯示：患者對醫療服務的總體滿意度比較高，認為基本滿意的占8.00%，比較滿意的占84.00%，非常滿意的占8.00%。具體而言，患者對醫院醫療服務的整體評價集中在比較滿意，說明患者的感知價值較高。其中，感知價值最高的是服務態度，較低的是等待時間和就診環境。分析發現，較低的部分對于患者而言屬于非價值增值部分。另外，患者對交易活動和關系活動的感知價值都比較高。對于交易活動，患者滿意度集中在比較滿意；對于關系活動，有67.86%的人選擇來醫院就診是因為有熟悉或信任的醫生，患者滿意度集中在比較滿意。
（二）醫務人員訪談情況
與醫務人員的單獨談話發現，部分醫務人員在成本管理的認識上具體存在如下誤區：（1）部分醫務人員成本管理意識淡薄,認為成本、效益都應由醫院領導和財務部門負責。（2）對現代成本管理對象與內容認識狹隘,認為成本管理就是簡單停留在賬務處理上，是實實在在的收支管理，并沒有意識到一切價值活動都可以作為成本管理的對象。（3）部分醫院管理者對于醫院是否需要進行成本核算本身也抱懷疑態度。他們認為，由于醫院的情況特殊, 成本管理的結果不能作為醫療定價依據,搞成本核算得不償失。（4）成本控制偏重于事后的反饋而對事前、事中缺乏有效的控制。
（三）后勤管理環節訪談及調研情況
通過后勤管理者訪談發現，醫院后勤在管理職能、計劃、管理制度、辦公信息化、人力資源投入及文化建設方面普遍存在成本浪費問題。如崗位分工不明確；缺乏整體長期規劃，辦事不分輕重緩急，整體協調性差；管理制度缺乏精細化管理，制度內容不夠明晰，導致工作缺乏依據和標準；辦公自動化程度不高，工作效率有待提高；人員配置不合理，素質不一，缺乏員工素質培訓，工作閑散和忙碌兼有，存在改革的心理阻力；粗放型管理，對醫院后勤管理精細化趨勢認識的不足，成本管理意識薄弱，“6S”管理不到位。
（四）財務管理環節調研情況
財務作為醫院基礎設施部分，也屬于醫院價值鏈中的輔助活動，并不直接產生價值，但會影響醫院的運行效率。本次實地調研范圍主要集中在以下幾個方面：成本核算方法、會計人員職責及工作規范、會計培訓、預算管理、財務信息化等。通過調研發現，醫院主要存在如下財務問題：
1.成本核算欠規范
調查發現，由于成本核算基礎薄弱,以及認識不到位等原因,公立醫院的成本核算主要限于科室成本核算,反映的信息也以事后反映為主，事前和事中的成本預測和成本控制都未能有效開展，成本核算在成本信息統計、計算和間接費用分攤上也比較粗糙，成本信息的準確性不足。部分醫院績效分配是按提成法核算，由于分配比例難以精確計量對于科室間的協作收入及科室內部的協作收入，部分科室選擇平均分配績效獎，導致醫務人員的積極性難以提高。此外，由于醫療服務項目種類繁多,且都具有很強的專業性，對管理者的綜合素質要求較高。因此，大部分醫院對醫療服務項目成本和單病種成本的核算方法尚在探索中，還不能提供準確全面的項目和病種成本信息,也不能很好地為醫療服務價格制定和單病種付費制度提供更多可靠的基礎數據。
2.預算管理不到位
大部分醫院盡管制定了相關的預算管理制度，規定了預算編制的方法、預算審批流程、預算執行與財務核算、預算分析調整及預算考核評價過程，但通過實地調研發現，醫院不同程度存在預算制度形同虛設、預算執行不到位、預算管理比較粗糙等問題。
3.財務信息化建設較落后
目前，大多數醫院處于信息化建設的起步階段，存在手工賬與計算機賬共存或者部門之間數據核對不上等問題。部分醫院現在使用的醫院信息系統系統并不是為醫院開展財務管理工作而專門設計的,醫療系統、財務系統、物資系統大多分屬于不同的信息系統，各系統間的數據口徑不統一、兼容性較差，給數據統計工作造成很多不便。
四、對策與建議
（一）構建公立醫院價值鏈活動的基本框架
醫院價值鏈是指醫院內外部價值鏈各個節點的各項活動，任何價值活動都可以為醫院帶來有形或者無形的價值。醫院外部價值鏈包括：縱向價值鏈及橫向價值鏈，縱向價值鏈即指供應商價值鏈和患者價值鏈，橫向價值鏈即指行業中其他公立醫院的價值鏈。醫院外部價值鏈分析拓寬了醫院成本管理的范圍，使成本管理更加全面而持久。醫院內部價值鏈是指患者在就醫過程中所發生的一切活動及為患者活動提供的一切醫療服務活動的集合，它可以幫助了解醫院、員工和患者之間的相互關系,為高層人員拓寬管理視野提供一種新的途徑。醫院價值鏈分析就是要清楚各價值活動的流程及增值與非增值環節，縮短非增值環節占用的成本，重整價值鏈以提高資源利用效率，提高醫院效益。公立醫院應根據邁克爾.波特價值鏈理論，構建價值鏈活動的基本框架，具體如下圖1所示。
其中：基礎活動包括內部后勤、醫療服務、外部后勤、市場營銷和離院服務。這些活動是醫院經營活動創造價值的實質過程,其中內部后勤、醫療服務、外部后勤這三種活動是醫院直接向患者提供醫療服務,為醫院帶來相應的經濟價值。而市場營銷、離院服務屬于醫院為患者提供醫療服務前后開展的經濟活動,活動并不直接產生經濟價值,但其活動可以讓醫院獲得更多的患者,擴大醫院價值鏈的規模,最終使醫院能夠創造更多的社會價值和經濟價值。輔助活動包括醫院基礎設施、人力資源管理、診療技術研發和采購。對藥品、檢驗材料、設備等的購買行為和診療技術開發的投入的目的就是為開展醫療服務提供支持性活動,它的投入可以為醫院帶來相應的經濟價值,而人力資源管理和醫院基礎設施并不能直接產生價值,但其管理的好壞會影響醫院內部各項業務流程運行的效率,因此,它們的活動屬于支持性活動。上述所有活動的順利開展，都離不開信息化平臺的支撐。
（二）加強醫療服務價值鏈成本管理
醫療服務價值鏈是醫院價值鏈中重要且特殊的部分。醫院的醫療服務流程是圍繞患者開展的連續作業。醫療服務價值鏈上的各項活動無法實現分離，其診斷、化驗、治療、手術作為一個價值點都無法單獨產生價值，必須結合起來才能產生效應。因此，醫療服務價值鏈價值活動的實現，必須通過不斷循環調試直至患者的身體狀態達到健康之后才能完成。通過對患者滿意度調查進行價值鏈分析發現，醫院的價值增值環節主要有:地理位置優越、有熟悉或信任的醫生、服務態度好、隱私保護好、收費合理、醫術高、看病手續簡便、標示指引清楚等。這些環節是醫院吸引患者前來就診的主要原因，也是醫院的競爭優勢所在，對于這些環節應該予以整合。對于那些非價值增值環節（比如：沒有重點?？?、儀器設備不夠先進、等待時間較長、就診環境一般等），應該予以清除或重新整合。
公立醫院應將內部價值鏈分析與成本管理相結合，從價值的角度入手，分析內部價值鏈上各活動之間的關系，識別非增值活動和無效活動，重構和優化醫院內部的管理過程，實現價值鏈各活動間無縫隙對接，從根本上改善醫院的成本結構，挖掘內部成本控制潛力。具體可從以下幾方面改進：（1）優化就診環境，提高患者來院就診環境舒適度；（2）降低等待時間，減少患者的時間成本；（3）結合自身優勢，發展重點專科；（4）結合自身醫療需要考慮更換或添置醫療設備；（5）引進先進醫療技術，同時鼓勵醫務人員參加系統的醫療業務培訓；（6）實施網絡門診管理，優化醫療物資的運輸路徑，降低處方的失誤率，提高標本復核效率，實現臨床科室與手術科室醫療資源共享，完成醫療作業成本管理流程再造。
（三）優化行政后勤服務價值鏈
行政后勤服務作為醫院價值鏈中的輔助作業，并不直接產生價值，但其運行狀況會影響整個醫院的運作效率。目前，部分醫院存在后勤管理制度缺失、后勤服務效率不高，后勤管理人員素質參差不齊等問題，無形之中增加了后勤醫療服務成本，一定程度上阻礙了價值鏈成本管理增值活動的開展。作為價值鏈條上的非核心價值段，醫院通過成本效益分析，將非核心業務進行分解或者外包給專業公司，以節省人力、物力等顯性成本以及溝通、關系等隱性成本。醫院可通過健全后勤管理制度體系、探索財務成本管理方法、提升后勤人員的管理素質等舉措，提高后勤服務工作效率，最終實現降本增效的目的。
為優化后勤服務價值鏈，公立醫院可從組織架構、計劃、規章制度、辦公信息化、財務活動及人力投入、后勤文化建設等方面改進，旨在將醫院后勤從粗放型管理從解放出來，享受精細化管理帶來的好處。具體措施如表1所示。
