財務控制是醫保基金內部控制的重要組成部分，是醫保基金實現穩健運行和精細化管理的關鍵環節。財政部于1999 年頒布《社會保險基金財務制度》（財社字〔1999〕60 號）和《社會保險基金會計制度》（財會字〔1999〕20 號）。16 年的制度實施，有效促進了我國醫保基金財務管理的規范化。但是隨著我國基本醫療保險事業的縱深推進，原有醫保基金財務會計制度逐漸無法滿足管理新需求。
一、問題
（一）會計信息質量下降。表現在會計對業務信息把握不全，導致會計信息完整性存在不足，難以反映醫保基金運行的全貌，對管理層決策的數據支持不足。例如：對于應收而未能收取的參保單位或個人的保費，財務賬上未能體現這部分債權；又如：各地醫保經辦機構對定點醫療（藥店）機構采取各種費用考核辦法，按項目付費考核會涉及到違規費用的扣除，按總額預算方式考核會涉及到年度中間暫停撥付情況，醫保基金財務賬上未體現違規費用剔除額和暫停撥付額。
（二）會計控制環節缺失。醫保經辦機構財務人員專注于對業務資料的核算和財務報告的出具，而忽視了對業務信息的校驗核對，失去了對業務運行情況的監督作用。財務部門“出納化”角色趨勢日益嚴重，會計控制功能開始弱化。例如：財務部門收到業務提交的每月定期對定點醫療（藥店）機構的醫藥費撥付，財務僅對業務部門提交的報表金額做簡單的核對，核對無誤后執行撥付并予以賬務處理。但是對于本月應撥付多少，是否存在漏撥或停撥的情況不做深入校驗。又如：目前各地醫保經辦機構均采取網點化的經辦模式。對各網點收取的城鄉居民參保繳費資金，財務部門僅限于核算實際到賬的保費收入，未建立財務數據與業務數據的匹配和校驗機制。當天應收多少，實際到賬多少，是否存在辦理參保而未收取保費的情況，或者是否存在已經收取保費而未辦理參保手續的情況均不能清晰反映。由于這些校驗機制的缺失，導致一些舞弊或者差錯無法及時識別。
（三）財務分析評價缺位。針對醫保基金財務狀況的評估目前尚存空白，導致會計信息的價值無法有效挖掘，對醫保基金的運行效果難以做出合理的評價和考核。如對于醫保基金財務狀況評估采用哪幾個維度，每個維度應設置哪些指標，每個指標值的合理區間范圍如何確定等等，這些都需要構建一套完整的財務分析指標體系來應對。
二、成因
（一）財務控制意識薄弱。一是因為醫保經辦機構成立時間不長，對醫保基金財務控制方面研究的深度和廣度都還不夠；二是因為財務人員專業知識和技能更新不足，重會計核算輕財務控制的思維還比較嚴重，無法匹配醫保基金精細化管理的需求。
（二）“收付實現制”的局限性。現行醫保基金會計核算實行“收付實現制”原則，以醫保基金的實際收取或支出作為醫保基金收入或費用的確認標準。按照“收付實現制”核算原則，會導致收取醫保基金的權利已經發生但實際未到賬的醫保基金業務無法在財務賬上體現，或者當醫保基金支出責任已發生但未涉及醫保基金實際流出的業務無法在財務賬上體現，財務信息的質量打了折扣。
（三）財務信息化程度較低。目前各地醫保經辦機構購置的財務核算軟件僅僅是解決手工記賬的問題，實現了會計核算的電算化。但是財務信息系統和醫保業務系統之間的孤立狀態未得到有效解決，財務和業務的一體化程度較低，導致財務對業務的監督力不從心，對醫保基金的運營分析更無從下手。
三、建議要解決上述問題，筆者認為應做到“三個到位”：觀念到位、制度到位和措施到位。
（一）觀念到位。醫保經辦機構財務人員應有意識地加強財務控制理論的吸收，提升財務管理的素質，實現由會計核算型思維向會計管理型思維的轉變。日常繁瑣的會計核算工作容易導致財務人員僅專注于核算而忽視財務控制素質的醫保基金財務控制問題、成因和建議提升，認為財務工作只是做好賬并定期出具財務報表就行了。財務人員應盡快轉變認識誤區，適應醫保基金管理的新形勢，充分發揮自身在醫保基金流量控制和分析中的重要作用。
（二）制度到位。。借助政府和事業單位會計改革的東風，加快醫保基金會計制度的改革。一是及時修訂會計核算原則，允許合理選用權責發生制，提高會計信息質量。二是及時修訂會計科目，提高財務報告的可讀性。以目前核算往來款情況的“暫付款”和“暫收款”為例，為明晰醫保基金會計核算中出現的債權債務情況，應將“暫付款”科目拆分為“應收醫保款”“預付醫保款”和“其他應收款”；將“暫收款”拆分為“應付醫保款”“預收醫保款”和“其他應付款”科目。三是構建醫保基金財務分析體系，建立醫保基金財務分析框架，實現會計信息的價值挖掘，為管理決策服務。可以從醫保基金流入量、醫保基金流出量和醫保基金存量三個維度進行分析，按照基金流速類、基金質量類和基金結構類設置和細化指標。
（三）措施到位。加快財務信息化進程，提高財務控制的手段。一是提升財務和業務的協同度，做到財務實時反映業務信息。二是強化財務控制“關卡”的作用，在業務流程中合理設置財務復核、校驗、匹配等財務關卡，實現對業務信息真實性、完整性和準確性的管控。三是實現財務控制的智能化。梳理財務稽核的規則，并將稽核規則內嵌到各類業務流程的各個環節，通過計算機定期掃描監控，提高財務控制的實效。
作者徐毅雙單位院杭州市醫療保險管理服務局
