新形勢(shì) 提升 公立醫(yī)院 經(jīng)濟(jì)管理
一、目前公立醫(yī)院面臨新挑戰(zhàn)
（一）公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革
目前實(shí)行降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查價(jià)格、“藥品零差價(jià)”和“按病各付費(fèi)”的具體途徑，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度依賴藥品銷售收入維持運(yùn)轉(zhuǎn)的局面，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，加大財(cái)政補(bǔ)助政策，使公立醫(yī)院從原先的創(chuàng)收到現(xiàn)在控制費(fèi)用增長(zhǎng)，強(qiáng)化預(yù)算和成本預(yù)算，節(jié)支降耗，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平，促使公立醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。
（二）新醫(yī)院財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度的執(zhí)行
新的醫(yī)院財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度于2011年7月1日在試點(diǎn)城市公立醫(yī)院實(shí)行，2012年1月起在全國(guó)實(shí)行。新制度充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益特點(diǎn)，對(duì)如何真實(shí)反映資產(chǎn)價(jià)值、加強(qiáng)預(yù)算管理、健全醫(yī)院成本核算體系、確定合理的績(jī)效考核制度、會(huì)計(jì)科目和財(cái)務(wù)報(bào)告體系、醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)等顯示重大創(chuàng)新，對(duì)財(cái)務(wù)管理更加嚴(yán)格和詳細(xì)的規(guī)定。
（三）醫(yī)院績(jī)效考核的建立
公立醫(yī)院改革，績(jī)效考核成為最核心的焦點(diǎn)，新醫(yī)改提出公立醫(yī)院改革既要維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，又要調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極，把主要精力投入到增加和改善醫(yī)療服務(wù)上來(lái)，實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，根據(jù)專業(yè)技術(shù)、管理、工勤等崗位的不同特點(diǎn)，實(shí)行分類考核，根據(jù)考核結(jié)果，重點(diǎn)向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出成績(jī)的工作人員傾斜。
二、公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的現(xiàn)狀及差距
（一）預(yù)算目標(biāo)不明確，執(zhí)行不力、考核不嚴(yán)
目前醫(yī)院預(yù)算是為了完成上級(jí)下達(dá)的工作和爭(zhēng)取上級(jí)預(yù)算撥款，對(duì)醫(yī)院管理工作并沒(méi)有實(shí)質(zhì)意義；其次預(yù)算管理僅僅是財(cái)務(wù)部門(mén)的管理行為，沒(méi)有提升為醫(yī)院全局管理行為；再者財(cái)務(wù)預(yù)算編制的方法和程序不規(guī)范、不科學(xué)，預(yù)算執(zhí)行未落實(shí)責(zé)任制，沒(méi)有形成制度性安排，缺乏剛性，執(zhí)行不嚴(yán)，流于形式等等。這些現(xiàn)象都降低了預(yù)算的權(quán)威性，使預(yù)算管理在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中起不到應(yīng)有的作用。
（二）醫(yī)院成本核算只以科室為核算對(duì)象的不完全成本核算
目前醫(yī)院進(jìn)行的成本核算僅僅是對(duì)科室收入、費(fèi)用，簡(jiǎn)單數(shù)據(jù)的事后歸集，對(duì)直接成本進(jìn)行核算。未在醫(yī)療行為的全過(guò)程進(jìn)行成本控制。對(duì)于醫(yī)療醫(yī)技科室的間接成本，即醫(yī)療輔助科室的成本，醫(yī)院行政管理和后勤部門(mén)發(fā)生的各項(xiàng)支出如何進(jìn)行合理分?jǐn)偅冀K困擾醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理者和財(cái)務(wù)工作者。
（三）醫(yī)院績(jī)效分配以利潤(rùn)為導(dǎo)向
目前，多數(shù)醫(yī)院主要以收入減成本支出后再按比例提成的績(jī)效分配方式為重點(diǎn)基礎(chǔ)，忽視以工作量為前提的工作質(zhì)量導(dǎo)向，未實(shí)現(xiàn)全方位的考核評(píng)比和差距分配，制約了職工的積極性和創(chuàng)造性。
（四）財(cái)務(wù)信息化管理僅在會(huì)計(jì)核算中應(yīng)用
目前，醫(yī)院存在信息化建設(shè)模塊相對(duì)獨(dú)立，未能實(shí)現(xiàn)資源共享，系統(tǒng)之間的劃分標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)的可比性和參照性差，導(dǎo)致管理者不便于管理與監(jiān)督。財(cái)務(wù)信息化的發(fā)展，只是替代了傳統(tǒng)的手工做賬，減輕勞動(dòng)強(qiáng)度，忽視了應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)去改造傳統(tǒng)會(huì)計(jì)和會(huì)計(jì)人員參與管理和分析，也忽視醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的需要和會(huì)計(jì)學(xué)科的發(fā)展。
三、新形勢(shì)下提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平措施
（一）建立和完善醫(yī)院預(yù)算管理體系
首先預(yù)算的編制：根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和年度業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)計(jì)劃，參考以前年度執(zhí)行情況，年度收支的增減因素測(cè)算，編制收入、支出預(yù)算，細(xì)化預(yù)算分解到各職能科室、部門(mén)和項(xiàng)目，分科編制、逐級(jí)匯總的程序，編制醫(yī)院全面預(yù)算。其次預(yù)算的執(zhí)行：落實(shí)預(yù)算執(zhí)行責(zé)任制，確保預(yù)算剛性；預(yù)算還應(yīng)當(dāng)保持穩(wěn)定，不得隨意調(diào)整，對(duì)于超預(yù)算或預(yù)算處的資金支付，實(shí)行嚴(yán)格審批制度。再者預(yù)算的考核：對(duì)醫(yī)院各職能科室的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核，確認(rèn)各執(zhí)行單位預(yù)算完成情況，切實(shí)做到有獎(jiǎng)有懲、獎(jiǎng)懲分明。通過(guò)預(yù)算，做到事前有預(yù)測(cè)，事中有控制，事后有考核和分析，提高現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的預(yù)算管理水平。
（二）健全醫(yī)院成本核算管理體系
在強(qiáng)化成本意識(shí)，降低醫(yī)療成本時(shí)，全成本核算管理需要從不同角度，對(duì)各種成本進(jìn)行細(xì)分和全方位考察，如醫(yī)院可開(kāi)展科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、住院床日和門(mén)診診次成本核算，對(duì)間接成本和管理費(fèi)用按有創(chuàng)收科室人均創(chuàng)收額的大小進(jìn)行分?jǐn)偅瑢?shí)行全過(guò)程控制；建立成本報(bào)表體系，重點(diǎn)從醫(yī)院HIS、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、資產(chǎn)物資等模塊中導(dǎo)入相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)整合，為財(cái)務(wù)、科室、管理層提供詳細(xì)的成本管理報(bào)表和各項(xiàng)數(shù)據(jù)分析，從而為經(jīng)濟(jì)管理決策提供重要依據(jù)。
（三）建立科學(xué)合理的績(jī)效考評(píng)體系
建立符合各自醫(yī)院的績(jī)效考核，確立“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得和兼顧公平”的原則，根據(jù)不同的崗位的責(zé)任技術(shù)、勞動(dòng)復(fù)雜程度、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)程度、工作量大小、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低等不同情況，拉開(kāi)分配檔次，向高風(fēng)險(xiǎn)崗位、優(yōu)秀人才、一線人員傾斜的原則，提高員工的積極性和創(chuàng)造性，實(shí)現(xiàn)各科室對(duì)績(jī)效的關(guān)心，同時(shí)也對(duì)醫(yī)院發(fā)展的關(guān)心。
（四）建立綜合經(jīng)濟(jì)信息化管理平臺(tái)
醫(yī)院信息化管理可分前臺(tái)業(yè)務(wù)處理的醫(yī)生、醫(yī)技、護(hù)理、收費(fèi)、藥房、電子病歷等平臺(tái)，后臺(tái)運(yùn)營(yíng)管理包括醫(yī)院會(huì)計(jì)核算、預(yù)算、財(cái)務(wù)一體化、成本核算、績(jī)效考核、資產(chǎn)管理等重要領(lǐng)域。前臺(tái)業(yè)務(wù)處理是整個(gè)信息化基礎(chǔ)，后臺(tái)運(yùn)營(yíng)管理是前者的重要補(bǔ)充和管理提升的重要手段，這樣有利于信息規(guī)劃、資源共享、數(shù)據(jù)整合。可使財(cái)務(wù)管理人員將工作重點(diǎn)放在參與預(yù)測(cè)、決策、經(jīng)營(yíng)分析等方面；可隨時(shí)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)核算，提高工作質(zhì)量和效率，提高領(lǐng)導(dǎo)決策水平。
（五）新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度應(yīng)用提升的四大變化
一、采用權(quán)責(zé)發(fā)生制為核算基礎(chǔ)，取消修購(gòu)基金，對(duì)國(guó)定資產(chǎn)計(jì)提折舊，讓資產(chǎn)負(fù)債更加清晰。二、一個(gè)會(huì)計(jì)系統(tǒng)同時(shí)體現(xiàn)預(yù)算和財(cái)務(wù)兩種信息，兼顧財(cái)務(wù)管理和預(yù)算管理雙目標(biāo)、雙基礎(chǔ)的會(huì)計(jì)模式，采用了“待沖基金”會(huì)計(jì)科目，解決了財(cái)政補(bǔ)助資金形成的固定資產(chǎn)折舊問(wèn)題，滿足預(yù)算管理的需要。三、收支更全、科目更具有實(shí)用性。明確“大收大支”的概念，將醫(yī)、教、研合理分類處理，并將科教項(xiàng)目納入收支管理。四、報(bào)表體系更加完整。醫(yī)院報(bào)表體系比較完整，在權(quán)責(zé)發(fā)生制的基礎(chǔ)上與企業(yè)會(huì)計(jì)報(bào)表非常接近。
綜上所述，在新醫(yī)改背景和新會(huì)計(jì)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度的執(zhí)行下，要應(yīng)用現(xiàn)代化管理理念和方法，先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)針對(duì)性對(duì)人、財(cái)、物進(jìn)行監(jiān)管。將復(fù)雜的問(wèn)題簡(jiǎn)單化，將簡(jiǎn)單的問(wèn)題流程化，將流程的問(wèn)題定量化，將定量的問(wèn)題信息化，提高領(lǐng)導(dǎo)決策水平，“向管理要效益”為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平提升達(dá)到更好效果。
