1 臨床路徑的歷史沿革
臨床路徑的醫療管理模式在１９８５年率先應用于美國的新英格蘭醫療中心， 目的是降低高漲的醫療費用。隨后逐漸受到世界各個國家的普遍重視，逐步完善，最終形成了一套標準化的治療模式與診療程序。臨床路徑是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終要達到規范醫療行為，減少變異，降低患者住院費用，提高醫療質量和構建更加和諧的醫患關系的目的。臨床路徑目前已經被美國、歐洲和亞洲的許多醫院廣泛采用，并逐漸予以推廣和完善［１］。
2 臨床路徑管理模式的現實意義
臨床路徑作為公立醫院改革的一項重要內容，在解決患者“看病難、看病貴”的問題上，具有極其重要的意義。采用臨床路徑后能夠最大限度地避免診療的隨意性，特別是避免了同一疾病在不同地區、不同醫院、不同的治療組或者不同醫師個人間出現不同的治療方案，而且使得患者的住院費用更加合理化，疾病預后具有可評估性。
臨床路徑通過設立并制訂某種疾病的治療方案，即針對某個可預測治療結果的病人群體或某項臨床癥狀的診療流程、教育方案、患者調查、焦點問題探討、獨立觀察、標準化規范等，規范醫療行為，提高整個治療流程的效率，降低醫療成本，提高醫療質量，最終提升患者滿意度。
（1） 是醫學模式轉變的必然要求。當今醫學模式已經由實驗醫學時代的生物醫學模式向整體醫學時代的生物―心理―社會醫學模式轉變，因此醫院功能由單純的診療轉變為預防、保健、診療和康復，醫院必須適應這種社會需求的變化，通過加強對臨床路徑的管理不斷調整醫院診療結構和服務模式，使醫療資源向重點學科傾斜。
（2） 是適應醫院管理變化的必然要求。實施臨床路徑可以使臨床業務管理由經驗型和粗放型向科學型和質量效益型轉變，更有利于提升醫院管理水平。
（3） 醫院生存與發展的需要。隨著營利性與非營利性醫院的劃分、醫療保障制度的健全、社區衛生服務網絡的建立及醫療需求的變化，醫院醫藥分開核算、分級管理、醫院補償機制尚不健全［２］，限制了醫院的生存與發展。創新是現代社會發展的核心動力，也是醫院可持續發展的決定因素。而臨床路徑的電子信息化管理更是適應醫院創新發展的產物。
（4） 適應醫藥衛生體制改革的必然要求。臨床路徑的管理是一項重大診療程序創新，是適應醫藥衛生體制全面改革的創新成果。逐步實現醫療衛生事業的公益性質，使醫療衛生事業惠及民生，促進醫療資源合理配置，改善患者就醫體驗，最終解決患者“看病難、看病貴”的問題。
（5） 保證患者的知情同意權。臨床路徑的實施使整個診療過程更加公開透明，使患者更明確疾病的轉歸和走向，滿足了患者的對知情同意權的行使需要。
3 具體開展實施情況
3.１ 病種的選擇
臨床路徑的開展必須制定標準化的治療流程，使住院患者順利進入路徑，而疾病復雜性的特點決定了臨床路徑在實際實施中存在一定的困難，目前需要解決的是病種的選擇，即病種入路徑的問題。目前普遍觀點認為單病種以外的病種要順利進入路徑必須根據主要診斷制定臨床路徑，其他診斷作為參考。
3.２ 制定合理的實施流程
臨床路徑是多學科醫學知識相互融合的過程，其對象是針對某一特定疾病的診療，應選擇普遍適宜的治療方案。臨床路徑的具體執行包含以下幾方面內容：患者病歷及病程記錄，每日實施的各種醫療活動的全面記錄，護理治療及相關醫學診療后簽字記錄，變異記錄表，獨立的特殊協議內容。
涉及到全面的診療計劃及醫院管理，有時甚至包含了醫學倫理方面的內容，其具體的實施應包括：疾病的診療流程表；各項檢查的實際完成情況；治療的最終目標；預后治療所達目標的評估；有效的調控監管。
路徑的設計要以住院的時間為計量，結合治療過程中的效果，規定檢查治療的項目，順序和完成時間。
實施臨床路徑，要求在實際應用中，不斷遵循疾病指南、循證醫學的進展調整路徑的實施細則，使之符合醫學科學的發展，從而提供給患者最新的治療手段與最優化的治療方案；實施臨床路徑，可以加強學科之間、醫護之間、部門之間的交流；保證治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意性；提高醫院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制；縮短住院天數，減低費用；實施臨床路徑，還可以為無相關經驗人員提供教育學習機會；同時，改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動性也是實施臨床路徑的內容。
臨床路徑所設立的內容應當不斷更新，與疾病的最新治療標準或治療指南保持一致，同時臨床路徑也是整個治療過程的行之有效的記錄模式，該模式允許治療方案根據病人的具體情況進行恰當的調整。
臨床路徑的執行過程中涉及醫生，護士及整個醫療過程中參與的人員。實施臨床路徑并不能有效提高醫療組成員之間的團隊協作性，這就需要花很長時間去提高醫務工作者的凝聚力和逐漸樹立起共同價值觀。
4 臨床路徑順利實施的保證
（1） 實施環節的壓縮。將實施中各個環節的等候時間納入路徑的相應環節，并采取科學有效的管理方法，合理安排現有的醫療資源，縮短路徑上各環節的等候時間，達到合理壓縮總診療時間的目的。
（2） 對醫務人員開展教育與培訓。通過各種形式的培訓與業務指導提高醫務人員的實施水平，已達到及時入路徑，合理出路徑，熟練掌握的目的。
（3） 提高對病種變異的管理。臨床路徑中的變異是指路徑工作的間斷或在不恰當的時期實施。對臨床路徑變異的管理過程實質上是查找和發現醫療質量的缺陷、優化臨床路徑、促進醫療質量提高的過程。
（4） 其他。如對病種進行合理選擇，提高單病種質量管理與控制水平，逐步建立與醫院整體發展相適應的臨床路徑管理工作體系。臨床路徑的實施離不開臨床科室與職能部門的協作，只有把握好各個環節質量，才能保證臨床路徑的順利實施。
5 目前發生變異的原因
（1） 診斷不明確，應明確主要診斷與其他診斷的主次關系，合理選擇進入路徑的病種，在標準化管理的基礎上注重個性化服務。
（2） 院內感染。
（3） 與患者或其家屬意見不統一。
6 臨床路徑在我院的開展實施
臨床路徑在我院的順利開展，有效地提高了我院管理水平，服務水平和診療水平。２０１０年經院辦公會會議討論決定，在20０５年制定并執行至今的單純性支氣管肺炎及腹腔鏡下闌尾炎兩個臨床路徑的基礎上，新增慢性扁桃體炎、腺樣體肥大、先天性幽門肥厚性狹窄、隱睪、腹股溝斜疝、先天性肌性斜頸、單純性闌尾炎（腹腔鏡）、先天性心臟病等８個病種，定為第一批試點病種。２０１０年共完成臨床路徑管理總病例數３６５例，占收治試點病種收治病例的２６．２２％，入組率約為３１％左右。２０１１年，在總結20１０年工作的基礎上進一步推行臨床路徑工作，臨床各專業至少遴選１個病種試行臨床路徑，且所選擇的試點病種為各專業收治的前三位常見病、多發病病例。
我院上半年新增甲狀舌骨囊腫或腮源性囊腫、頭皮皮樣囊腫、急性腸套疊（灌腸復位失敗）、燙傷１０％深ＩＩ°、頭面部表淺腫物、急性支氣管肺炎、新生兒溶血病（ＡＢＯ血型不合）、川崎病、急性腎小球性腎炎、特發性血小板減少性紫癜、病毒性心肌炎、癲癇、１型糖尿病、小兒腹瀉、手足口病１５個病種的臨床路徑。 １７個病房（２４個專業），開展臨床路徑試點專業數２２個，所占比例９１．６７％。2011年１-５月入路徑病例為５０５例，入組率約為４１％。
7 臨床路徑的管理
7.１ 管理體系的健全
我院將臨床路徑的實施作為公立醫院改革的重要任務之一，成立了實行臨床路徑管理工作領導小組和專家委員會，具體負責制定本院的具體工作目標和實施方案并組織實施，研究制定試行工作相關管理制度，完善工作機制，根據本院實際情況，在衛生部下發的各病種臨床路徑的基礎上，制定本院相關試點病種的臨床路徑，組織對相關試點科室醫務人員進行培訓，指導并監督各試點科室開展工作，組織本院臨床路徑實施效果的評估與分析，定期向市衛生局試行臨床路徑管理工作領導小組和專家工作組報告試行工作開展情況相關信息等。
臨床路徑管理工作實施小組由科室主任擔任組長，醫療、護理、臨床藥學人員和相關科室的負責人任成員，實施小組具體負責本專業相關病種臨床路徑的實施和臨床路徑相關資料的收集和整理工作，參與臨床路徑實施效果評估和分析，并根據臨床路徑管理試行工作的實際需要對科室醫療資源進行合理調整。
各專業科室每月統計病種評價相關指標的數據上報院指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。
7.２ 考核與職責落實
各專業每月組織對本專業試行臨床路徑管理工作的情況進行分析評估。結合各專業的實際情況制定切實可行的臨床路徑，并在實踐中不斷地加以修正，確保試點病種臨床路徑的入組率。
明確落實各級人員的職責，加強從患者入院到出院全過程的環節監控，嚴格按照既定臨床路徑、進出臨床路徑患者的條件及臨床路徑變異的處理原則，按時實施診查、治療、護理方案和措施，密切關注患者病情的變化、治療和護理效果、臨床路徑的變異等，及時采取措施，保證臨床路徑的順利進行。認真做好臨床路徑管理的信息歸集及結果評價工作，對試點病種臨床路徑的科學性、規范性、合理性、可行性以及效果等進行評估評價。評估項目包括住院天數、醫療費用、醫療和護理措施及效果、并發癥發生率、醫院感染情況、病人再住院率、病人及家屬的滿意度、工作人員的滿意度、醫療資源的使用情況等，要根據評價、評估的結果，對臨床路徑及時修正、補充和完善。結合我院的實施情況，認真進行調查研究，選擇有代表性的專業和病種，按照衛生部下發的各病種臨床路徑、《臨床診療指南》、《臨床技術操作規范》和國家基本藥物目錄，制定詳細的試行工作方案，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人、考核到人。我院的行政部門定期對各專業工作情況進行督導檢查，保證試點工作取得實效。
7.３ 臨床路徑運行情況分析
我院臨床路徑目前執行情況良好，進路徑指征明確，出現變異后及時出路徑。實行臨床路徑后規范了醫療及護理的全過程，經過定期匯總、分析反饋至實施小組，更好地完善、修訂臨床路徑，使廣大患兒及其家長最大程度地受益，取得了很好的社會效益，達到了良好的社會效果。
7.４ 實施中遇到的問題及應對措施
臨床路徑管理工作是一項全新的工作，國內外可以借鑒的成熟經驗很少。各專業經過幾年來的臨床路徑的實踐，處理患者變異，加強與患者的溝通，深入研究，大膽探索，勇于創新，不斷總結，及時研究解決試行工作中遇到的困難和問題，努力使臨床路徑管理工作落到實處，為研究建立適合我院乃至我市臨床路徑管理制度和工作長效機制積極積累寶貴經驗，使更多的患者從中受益。我院將以高度負責的態度組織實施，確保試行工作的順利開展。
