“嚴格預算和收支管理，加強成本核算和控制”是我國在新醫改政策中對公立醫院所提出的要求［１］。通過調查研究，西安市兒童醫院自２００８年開始探索和研究“預算管理、成本控制”方法，經過兩年實踐取得比較理想的效果。
1 方 法
按照“尊重歷史、合理增長、以收定支、項目管理、結構優化、確保發展”的思路和原則，統計各項服務數量和收入預算指標，然后確定成本占收入的比例，提出了“預算管理、成本核算、比例控制”的成本管理方案［２］。新醫改方案①將“逐步改革或取消藥品加成政策、推進醫藥分開”，藥品收入將不再給醫院帶來成本補償［３］。因此，醫院的核算方法和成本比例，均根據醫療收入和醫療支出提出，而藥品收支則獨立核算，其成本不在控制范圍內。
１．１ 成本變化
根據對２０００年以來各項醫療成本占醫療收入比例變化進行分析，了解成本變化規律以找到控制點。從圖１可看出，２０００-２００４年間，西安市兒童醫院醫療支出占醫療收入比例低于１００％，僅靠醫療收入就可滿足所有醫療支出，且還有一定盈余。從２００５年開始，醫療支出超過醫療收入，且逐年遞增，２００８年的醫療支出、收入比例高達１１６％。
醫院人力成本增高是醫療成本增高的主要推力之一，從２０００年的２０．８７％上升到２００８年的４３．７９％。公立醫院現行體制是主要原因，除了在職員工經費每年遞增外，離退休人員退休金增加也是人力成本增加的重要部分。因此，人力成本既是成本控制的重點，又是成本控制的難點。
從圖２不難看出，在醫療成本增長的主要內容中，其水電費支出比例比較恒定，而衛生材料②增長明顯。各項提留也是醫療成本的重要內容，但是該項成本受醫院總資產的影響，提留部分③是非消耗性支出，不作為成本控制內容。醫療成本逐年增加，其主要原因如下：第一，人力成本增加，即個人收入、各種保險支出、培訓費用等都在逐年遞增；第二，一次性材料、用品費用增加，過去可重復使用的手套、輸液器、紗布等現在要求一次性使用；第三，管理成本增加，如感控④、醫療安全管理、信息化建設等；第四，各種材料、試劑等漲價；第五，大型設備檢查降價，而設備消耗品、維修費用沒有降，有的還在上漲，提高了成本比例。
１．２ 控制方法
科室成本核算和比例控制。醫院收益性科室是成本支出的主要單元，其成本控制是整個醫院成本控制的基礎。運用預算管理、成本核算、比例控制手段對每一個核算科室進行成本管理。具體做法是將每個科室上一年度每一個月的業務支出比例、人力成本支出比例算出來，作為新一年度該月的支出控制比例。比如普通外科２００９年４月業務支出、人力成本支出占該月科室收入的比例分別為１７．９７％和２５．４６％，而２０１０年４月普外科這兩項支出就不能超過這兩個比例。比例不超過并不代表支出的具體數額也不增加，比例是建立在收入的基礎上的，如果該科室的收入增加，那么支出比例將會維持不變，支出的具體數額也同樣增加。因此，“控制比例”的內涵被重新定義了。人力成本支出的比例一般不容易降低，主要原因是科室業務收入增加后員工往往希望個人收入也按比例增加，這就要發揮預算管理的作用。年初就要預算出個人收入的增長幅度。兒童醫院２０１０年預算職工個人績效工資增長幅度為１０％～１５％，根據上一年科室績效工資在全院的水平來確定，如果上一年度高于平均水平，則增長控制在１０％左右；若低于平均水平，則增長控制在１５％以內。業務支出通過具體項目的管理來降低，對所有降下來的支出比例，年底計算出具體金額，按３０％比例提取用于獎勵，不計入績效工資總額內。
表１是西安市兒童醫院神經外科２０１０年４月的核算情況。該科室工作量、業務收入明顯增加，業務支出減少，因此這項支出的比例自然下降。人員支出數額雖然增加，但是在預算管理控制下，增長幅度低于科室業務收入增長幅度，結果就是支出占收入的比例下降，效率提高，成本下降。
人力成本控制是成本控制的重點和難點，人員培訓費用、各種保險的交納每年都在增加。因此控制的目標是人力成本比例盡可能不增長或增長速度減緩。控制人力成本比例的根本方法就是提高效率，增加人均服務量和業務收入水平。醫院應采取的主要措施是通過分配制度改革、建立崗位工資和績效工資體系來提高效率，也符合國家新醫改方案的要求［１－４］。具體內容包括：①崗位工資。根據管理醫生、護士、醫技等崗位特點設立不同的崗位工資，占個人總收入的３０％～４０％，崗位工資由基礎工資、工齡工資和職稱工資3部分構成。②績效工資。績效工資占個人收入的６０％～７０％，不同崗位績效工資總量、考核辦法不同，但是個人績效工資的多少與科室業績和個人業績相關，考核科室業績的主要指標為服務數量、質量和成本核算，考核個人業績的主要指標是工作數量、醫療質量、服務質量和業務收入等。醫院從２００８年開始實行崗位工資和績效工資制，２００９年、２０１０年人員增長幅度遠遠低于服務量和醫療收入增長幅度，見表２。
改變用工制度也是降低人力成本的有效途徑。公立醫院人員工資福利受國家工資體系制約，通過改變用工制度可以降低部分人力成本。實行后勤服務社會化，物業人員成本較低。醫院工作人員實行分類管理，業務管理類人員為醫院主要人員，其成本高；支持保障類人員包括掛號收費人員、救護車司機等，采取與社會基本接軌的工資體系，部分新進人員由勞務公司派遣，成本明顯降低。
項目管理。醫療成本另一個主要方面是衛生材料，含低值易耗品和檢驗試劑在內，這項成本管理按項目從兩個層面來進行控制。①嚴控采購價格：同類產品盡可能集中競價采購，降低價格。還可在購買設備時與耗材、試劑捆綁，利用購買設備機會簽訂長期耗材或試劑的供應合同，這樣操作可以獲得比較經濟的價格。此外還可通過醫院“市場”來換取成本。比如放射科膠片市場⑤，在選擇供應商時，除了價格因素還須保證激光相機正常運行，由供應商負責機器維修成本；檢驗科試劑供應商還要保證所供應試劑機器維修費用。②使用科室控制：對耗材使用“大戶”，如檢驗科、手術室、放射科等科室實行重點管理和監控，除采取降低成本給予獎勵等措施外，主要方法是研究各項材料領用數量與實際使用數量之間變化關系，找出規律進行管理和控制。如放射科膠片領用量與實際使用量要根據財務科收費統計差額控制在３％以內。
非收益性科室成本控制。大多數醫院對收益性科室進行成本管理，忽略對機關職能科室等非收益性科室成本管理。這些科室成本雖然占醫院總成本比例很低，但這些科室主要從事管理工作，對其進行成本控制有利于建立成本觀念。方法是以上一年度科室實際成本為依據，包括辦公費用、辦公資產折舊、人力成本以及經營性支出，新的年度要求除經營性支出可以有一定比例增長外（但不能超過醫院業務收入增長比例），其他成本支出要求保持零增長，否則工作人員績效工資增加將受影響。這一項成本在２０１０年下降了５％。
2 成 效
?。玻埃埃鼓赆t療成本比例從２００８年最高峰１１６．２６％降到１０４．４８％，２０１０年繼續下降到１０１．１６％，見圖１。其中商品和服務支出比例由２００７年最高峰４３．８９％降到２０１０年的３２．４０％，尤其是衛生材料從最高的２３．６８％降到１３．５６％。人力成本比例繼續上升到４４．２７％，與醫院近幾年快速發展、員工收入快速提高、實行人才儲備戰略等有關，但上升的速度放緩。如果保持這種管理態勢，成本比例有望降到１００％以內，真正達到醫療收支平衡。
3 結 論
公立醫院預算管理、成本核算的目的在于，除了努力達到醫院財務收支平衡要求外還要掌握醫院經濟運行規律、控制運行成本，為政府補償提供依據［５］。國家新的醫改方案將改革公立醫院補償機制作為重要內容。首先明確公立醫院需要多少補償，取消藥品加成后醫院運行成本有多少、虧損有多少，要準確地回答這些問題就需要科學的預算管理和成本核算。
全成本核算是公立醫院經濟管理模式，只有全成本核算才能準確掌握公立醫院實際經營狀況。但是許多醫院對收益性科室也采取全成本核算模式，結果一些工作量大、責任重、公益性強、收支結余少的科室，其員工績效工資卻不高，有些科室收入高，工作量不一定大，收支結余多，員工績效工資反而高；我們認為全成本核算應該是在醫院層面，不宜套用到核算科室。對科室應該根據專業特點進行成本核算，有些科室成本分攤要高于全成本，有些科室成本分攤要低于全成本，有些甚至要給予成本補貼。
預算管理、成本核算、降低成本的經濟管理辦法需要醫院體制、機制的支持，通過改革人事分配制度、經濟運行機制，建立既適應市場經濟規律又符合公益準則的經濟管理模式，才能起到提高效率、降低成本的作用，最終達到降低或控制醫療費用目的。
