藥品進銷差價是當前國有非營利醫院支出補償的主要來源渠道{1}。2000年，國家改革了醫療機構藥品加成政策，并且自2000年到2007年底連續21次降低藥品的零售價格，平均降價幅度在15%~20%之間{2}。此后幾年，這項政策不斷進行調整。2006年國家又要求醫療機構按實際購進價順加15%作為零售價。從我國醫院來看，藥品差價率自2000年以來呈現逐年下降的趨勢，到目前為止多數醫院的差價率在13%左右。現行醫院藥品加成政策下，醫院的經營行為是否會發生改變，又是如何變化的，本文通過對山東省13所醫院2005―2007年經濟運行狀況進行深入的分析，試圖揭示現行藥品加成政策對醫院經營行為的影響，以期為公立醫院管理體制改革提供依據，促使公立醫院建立自我監督、自我約束的經營機制，真正體現我國衛生工作方針，促進人民群眾健康水平的提高。
一、資料來源
本課題研究選擇山東省13所三級甲等醫院，所選取的樣本醫院分布在八個地市，平均床位為1339張，2007年平均門診量93萬人次，平均醫療業務收入46647萬元。有關13所醫院的資料來源于山東省衛生廳規劃財務處。
二、結果
1.藥品差價率變化趨勢。藥品差價是醫院醫療支出的重要補償途徑，當藥品加成率為15%的情況下，理論的藥品差價率為13.04%。據統計2000―2003年全國政府辦醫療機構藥品進銷差價率30%左右，2004年底發改委2122號文件實施以來，全國藥品進銷差價率下降至20%左右，自2006年發改委912號文件之后，醫院的藥品進銷差價率降至13%左右。
從表1的數據可以看出，本研究所調查的山東省13所醫院的藥品進銷差價率自2005年以來，出現了明顯的下降趨勢，2005年13所醫院的平均藥品進銷差價率較2004年下降3.19個百分點；2006年13所醫院的平均藥品進銷差價率較2005年下降6.14個百分點；2007年13所醫院的平均差價率為13.42%，較2006年又下降6.76個百分點。醫院藥品進銷差價率出現明顯下降趨勢是2006年發改委的912號文件實施之后。藥品差價是醫院重要的補償渠道，藥品差價率的大幅度的下降必然會影響醫院的財務狀況、可持續發展能力以及醫院的經營行為{3}。
2.每門診人次醫藥費用變化情況。表2是13所醫院每門診人次費用資料，13所醫院平均每門診人次費用2005年為156.31元，2006年為158.71元，較2005年增加2.4元，2007年為166.39元，較2006年增加7.68元。說明在藥品加成率下降的狀況下，門診醫療衛生費用并沒有下降。13所醫院的每門診人次藥品費2006年較2005年下降2.94元，但2007年較2006年又增加3元，出現反彈。這說明，藥品加成政策并沒有對降低門診衛生費用起到有效作用。這種現象提示我們：由于藥品加成政策的影響，醫院的經營行為已發生變化。其主要原因有：一是樣本醫院增加了藥品的使用量，即處方的平均用藥量增加；二是樣本醫院調整了藥品的使用結構，即傾向于開較為貴重的藥品；三是樣本醫院通過向病人提供更多的檢查與治療，來彌補由于藥品加成減少帶來結余的下降；四是樣本醫院通過醫療項目的組合來彌補醫院的成本耗費，即傾向于邊際貢獻率高的檢查與治療項目。這種現象提示我們：由于藥品加成政策的影響，醫院的經營行為已發生變化。
3.每床日醫藥費用變化情況。表3中，2005年平均每一住院日費用為611.41元；2006年588.56元，較2005年下降22.85元，減少3.74%，2007年出現反彈，較2006年增加48.1元，增長8.17%。2007年每床日費用比2005年增加了25.25元。2006年每床日藥品費用較2005年平均下降26.43元，說明藥品加成率下降在一定程度上有效地降低了病人的費用，但2007年平均每床日藥品費較2006年增加30.11元，這說明醫院在藥品的使用、采購等方面的行為已發生變化。
4.醫院門診、住院醫療收入變化情況。表4中13所醫院2005―2007年門診醫療收入百分比構成資料，醫院的門診醫療收入按現行會計制度分為：掛號收入、診察收入、檢查收入、治療收入、手術收入、化驗收入。為了便于分析，我們將門診醫療收入分為三類：（1）勞務性收入，包括掛號收入、診察收入、手術收入。（2）檢查類收入，包括化驗收入、檢查收入。（3）治療收入。醫院門診收入中勞務性收入、治療性收入的邊際貢獻率較低，檢查類收入的邊際貢獻率較高。從表4可以看出，樣本醫院2005年檢查類收入比重為58.54%，2006年上升到59.16%，2007年則上升到59.81%，2007年比2005年增加了1.27個百分點。由于樣本醫院所在的省在這三年中沒有調整醫療服務價格，那么檢查類收入比重的提高，說明醫院存在著通過向病人提供邊際貢獻率高的醫療服務項目來獲取收益的行為。
表4中13所醫院的住院醫療收入百分比構成資料，醫院的住院收入按現行會計制度分為：床位收入、診察收入、檢查收入、治療收入、手術收入、化驗收入、護理收入。為了便于分析，我們將住院醫療收入分為三類：（1）勞務性收入，包括床位收入、診察收入、手術收入、護理收入。（2）檢查類收入包括化驗收入、檢查收入。（3）治療收入。住院治療收入主要是可收費的衛生材料。在這三類收入中，住院治療收入的邊際貢獻率最低。從表4中看出，13所醫院治療類收入比重逐年下降，分別為：45.65%、43.99%、41.65%，檢查類收入比重分別為：16.84%、17.99%、18.69%，勞務性收入比重分別為：37.51%、38.02%、39.65%。這種構成的變化，同前面我們分析門診收入所得出的結論一樣，即醫院存在著通過向病人提供邊際貢獻率高的醫療服務項目來獲取收益的行為。
5.醫院規模發展及負債情況。表5中，2007年13所醫院的平均床位為1339張，較2005年平均增加199張。2007年13所醫院的固定資產較2005年均有大幅度的增加，2007年13所醫院的固定資產總量比2005年增長43.50%。2005年13所醫院負債總量233094萬元，2006年為330768萬元，較2005年增加97674萬元，增長41.90%。2007年負債總量達到394453萬元，較2006年增加63685萬元，增長19.25%。2007年13所醫院的負債總量比2005年增長69.22%。
三、討論
1.醫院采購藥品時對價格的敏感程度降低，傾向于購買價格高的藥品。一般來講，任何的商業行為都會遵循低買高賣的原則，即以較低的價格購進商品，然后再以較高的價格出售，獲取最大的利潤，這種經營行為符合經濟學原理。但現行的藥品加成政策規定以實際購進價為基礎，西藥順加不超過15%的加成率作價，中藥飲片加成率原則上應控制在25%以內。這樣的政策必然會使醫院對藥品的價格不敏感，即醫院為了獲取更多的收益，在購買時對價格不敏感，且傾向于以更高的價格購買藥品，即“高買高賣”。醫院作出這樣的購買行為后，醫療衛生費用必將增加。這樣的結果使社會福利遭到損失，資源的使用效率下降。
當醫院對藥品價格敏感程度降低且引起購買藥品行為變化后，醫院對于利用財務杠桿、集中采購、聯合招標等降低供應商議價能力措施的積極性就會降低，醫院購買藥品的價格就會提高。藥品供應商就會有更多的利潤空間，其實施藥品營銷的能力增強，假如其通過非正常的手段推銷藥品，則會造成醫療市場的混亂。
這種判斷，在一定程度上可以解釋為什么醫院對藥品招標采購、集中采購會存在抵觸行為。同樣，在一定程度上也可以解釋藥品回扣過濫的現象。
2.醫院在藥品使用中存在以價格高的品種替代價格低的藥品行為。現行藥品加成政策導致醫院經營行為發生變化，還表現在對于藥品的使用方面。一般來講，為了提高醫療衛生資源的利用效率，醫院應該科學、合理、經濟地使用藥品，以增進社會福利。但由于醫院的藥品具有廣泛的替代性，在現行藥品加成政策下，醫院則傾向于使用價格（低于500元）高的藥品，因為價格高的藥品可以給醫院帶來更多的收益。
3.增加藥品使用的數量，使藥品差價的絕對額增多。由于藥品加成率的下降，使得醫院單位藥品的差價降低，醫院的藥品收益減少，假如醫院能嚴格使用藥品，藥品的費用則會下降。表3中，病人的每門診人次的藥品費用2007年比2006年平均增加3元。表4中，2007年每床位藥品費用比2006年增加30.11元，每一出院病人藥品費比2006年增加280.45元，藥品費用不但沒有下降，反而增加。這說明樣本醫院增加了藥品的使用數量以及存在著不合理的使用。
2007年由于執行了藥品加成政策，醫院的藥品進銷差價率普遍下降，但每門診人次藥品費、每一出院病人的藥品費反而上升。這在一定的程度上說明現行藥品加成政策存在政策悖論，即藥品價格下降了，但醫療費用卻上升。
這種由于替代的可能性導致藥品使用行為的改變與由于對價格敏感性降低導致的行為的改變，存在著共振的現象。這種共振造成了藥品費用的不正常增長。
由于實行新的藥品加成政策，醫院通過提高藥品購買成本、增加藥品的使用數量、以貴重藥品替代便宜藥品等辦法來增加醫院的藥品差價絕對數額，造成了藥品費用的上升。這種非正常的上升形成衛生資源的浪費及效率下降，造成社會福利損失。
4.醫院的醫療行為發生改變，通過醫療項目組合及向病人過度提供醫療服務獲取收益。由于醫療收費項目眾多，物價部門在定價的過程中，不可能完全以成本為導向，致使醫療服務項目的邊際貢獻率不同，在醫院的耗費得不到補償的情況下，醫院則會通過兩個途徑來增加收益，一是通過項目的組合來獲取收益，即向病人提供邊際貢獻率高的醫療服務項目；二是通過誘導需求，向病人提供過多的醫療服務消費。由于樣本醫院所在的省在這三年中沒有調整醫療服務價格，那么檢查類收入比重的提高，說明醫院存在著通過向病人提供邊際貢獻率高的醫療服務項目來獲取收益的行為。每門診人次醫療費用、每一出院病人醫療費用三年中均出現增長，這說明醫院還存在著通過誘導需求，向病人提供過度的醫療服務消費的行為。
5.醫院通過不斷的擴大規模來改善經濟困境，造成衛生資源的不合理配置和使用的邊際效率下降。樣本醫院的床位規模，2007年較2005年平均增加199張。醫院偏好增加醫院床位的動因是：獲取市場競爭優勢、降低單位固定成本、改善組織績效等。由于本論文研究內容的局限，我們僅分析當藥品加成率下降，醫院由于補償不足，其對于經營規模的行為變化。
醫院的成本按照性態可分為固定成本和變動成本，固定成本總量同醫院規模相關，在固定成本一定的條件下，其單位成本的高低取決于服務量的多少，服務量多，則單位服務量的固定成本就會下降，醫院的收益就會提高。由于藥品加成率的下降，醫院的藥品收益下降；由于醫療服務價格沒有調整，政府財政補助不足，醫院出現虧損。在這樣的情況下，醫院改善經濟困境的途徑就會選擇通過擴大規模及提高效率來降低醫療成本。根據羅默法則原理，醫院（尤其是大醫院）規模擴大后，其床位、設備的使用效率不會出現下降。醫院規模擴大的經費主要來自政府的財政專項撥款，其形成的固定成本不會影響醫院正常的現金流量，而由于規模擴大導致服務量增加的現金流則會提高醫院的收益，改善醫院的經濟狀況。
我國的衛生資源上世紀80年代出現“倒三角”的配置狀態，80%的衛生資源集中在大城市，在城市中80%的衛生資源集中在大醫院，這種不合理的資源配置導致了衛生資源使用的效率低下，衛生服務的不公平性加劇。通過以上分析，我們可以做出這樣的判斷，目前我國衛生資源“倒三角”配置的不合理狀態更加嚴重。資源配置的不合理必然會導致其邊際效率下降。
6.醫院經營管理行為發生變化，過度負債經營潛在財務風險。2007年13所醫院的負債總量為394453萬元，較2005年增長69.22%。平均每所醫院的負債為30343萬元，較2005年增加12413萬元。醫院負債大幅度增加同現行藥品加成政策是高度相關的。由于藥品差價率的下降，醫院的藥品收益下降，在政府財政補償不足，物價未做調整的情況下。醫院為了生存和發展，只能靠負債經營，醫院這種經營行為的改變提示我們：必須加強對醫院的監管，控制醫院經營的財務風險，以免這種風險演變為行業風險，影響醫療衛生事業的健康發展。
上述分析中所指出的醫院經營行為的變化，其主要的原因是由于現行藥品加成政策的影響以及財政補助政策、物價政策沒有及時建立聯動機制而造成的。醫院的消耗不能得到及時有效的補償，長期下去將會影響醫院的醫療質量和可持續發展。醫院經營行為的變化，在一定程度上會造成社會福利的損失。因此，建立物價、財政、藥品加成政策的聯動機制，完善醫院的補償機制；建立科學有效的藥品價格管理機制；加強對醫院的監管；完善醫療保障制度，正確引導醫療服務的供方和需方的行為，應該是今后公立醫院管理體制改革的政策取向。
