心理契約理論是管理心理學近年來研究的一個熱點領域，最早應用于企業中雇員的管理，目前逐漸擴展到其他的營利組織或非營利組織。教學醫院作為臨床教學實踐基地，具有傳授知識、培養人才的使命，實習學生與臨床帶習教師之間不存在企業中雇員與雇主那樣的經濟契約關系，也不可能完全依靠法律法規來規制師生雙方的權利和義務。筆者認為，如果在教學醫院的臨床帶習教師和實習學生之間通過心理契約來影響對方的心理和行為也具有較強的可行性。
一、心理契約理論概述
1.心理契約概念的厘定。Argyris是第一個運用心理契約的概念和術語，Levinson視心理契約為“未書面化的契約”，Kotter認為心理契約是一種“內隱契約”，不同學者對心理契約的概念有著不同的理解。總體而言，可以分為兩個學派，一方是以Rousseau等為代表的“Rousseau學派”，強調心理契約是雇員個體對雙方交換關系中彼此義務的主觀理解，是一種狹義的心理契約理解；另一方是以Guest等為代表的“古典學派”，強調雇傭雙方對交換關系中彼此義務的主觀理解，是一種廣義的心理契約理解。筆者更傾向于“古典學派”的廣義觀點，認為心理契約是雇用雙方對交換關系中彼此責任義務和承諾的主觀理解，強調雙方的雙向期望。
2.心理契約的履行。心理契約不像正式法律契約那樣強制履行，它一般是自我約束和自我履行的。在履行過程中，雇主和雇員雙方作為理性人，他們都會傾向于追求自身利益。欲把心理契約履行關鍵表述清楚，還需從心理契約的結構入手分析。心理契約的結構有二維和三維兩種觀點，Rousseau和Parks等把心理契約分為交易型心理契約和關系型心理契約。前者關注經濟方面的需求，包括組織為雇員提供經濟和物質利益，雇員承擔相應的工作任務；后者注重社會情感方面的需求，關注雙方長期的、穩定的聯系。Tijorimala等則主張心理契約的三維結構，認為除了交易維度、關系維度外，還包括發展維度。筆者也比較傾向于三維結構。在履行關鍵上，交易型心理契約的關鍵就是雙方的一次性博弈是否能夠給自己帶來最大化的利益，關系型心理契約的關鍵是組織和雇員雙方是否能在長期發展中互利互惠；發展型心理契約的關鍵在于是否有利于組織和雇員的成長，強調未來發展。另外，筆者還認為心理契約的履行是一個復雜的過程，因此影響因素也很紛雜，除了以上論述的因素外，也與各種正式和非正式的社會壓力有緊密的聯系，同時心理契約的自我履行還與個體的心理特征差異有關。
3.心理契約的違背。心理契約違背指個體在組織未能充分履行心理契約的認知基礎上產生的以失望與憤怒為特征的“情緒混合體”。在心理契約違背發生后，并不是所有的雇員都會采取一種敵對的反應。根據雇員反應的性質可以分為破壞性反應和建設性反應兩類，具體包括以下四種:一是離職，通常這是處理契約違背時的最無奈方式，但絕不是對心理契約違背的唯一反應；二是申訴，即表達不同聲音、不同情緒；三是沉默，即忍受或接受不利的情勢并期望能有所改善；四是破壞或忽略，包括被動的忽略或主動的破壞，通常在申訴渠道不存在或者沖突自始至終都存在的情況下最為普遍，它包括忽視個人的職責以損害組織利益或采取各種反社會行為，如故意破壞、偷竊和怠工等。在這四種反應中，申訴、抗議是一種建設性反應，第四種是一種破壞性反應。同理，教學醫院心理契約違背也將會對實習學生帶來消極的影響，實習學生的反應也有建設性反應和破壞性反應兩類，建設性反應有申訴、提意見等；破壞性反應有不思進取、行為叛逆、忠誠度下降、損壞公物、公然與臨床帶習教師作對等。這些很典型的不良態度和行為，是心理契約違背對實習學生態度和行為的影響以及在組織行為的實際過程中經常出現的行為方式。可見，心理契約違背在教學醫院實習學生管理中是客觀存在的，由此產生的行為風險也是客觀存在的。無論是從以人為本、學生成人成才的角度，還是從教學醫院有效管理、創建和諧臨床教學實踐基地的角度，都應重視心理契約并有意識地建立心理契約管理機制，特別是從規避心理契約違背行為風險的角度，有針對性地化風險為動力，把教學醫院實習學生管理水平提高到一個新的高度。
二、教學醫院的心理契約分析
臨床實習是醫學生由學生向臨床醫生轉變的最重要過程， 是將基礎知識、基本理論與臨床技能相結合的關鍵階段，是醫學教育的一個十分重要的環節。臨床實習不同于在校教育，學生遠離了熟悉的校園環境，由學校生活轉向了醫院生活，由課堂學習為主轉向臨床實踐為主，由縱向知識傳授轉向橫向知識聯系， 教學模式、管理模式、生活模式及角色身份都發生了重大的變化。在臨床實習的過程中，教學醫院是重要的載體。實習學生雖然不是醫院的正式雇員，但實習學生與教學醫院之間同樣具有心理契約。筆者結合教學醫院及實習學生的具體情況，主要從教學醫院心理契約的特點和違背兩個角度進行分析。
1.教學醫院心理契約的特點。筆者認為，教學醫院的心理契約包含交易型、關系型和發展型三個維度。交易型心理契約是臨床帶習教師和實習學生之間應有的規范遵守和規則服從等形成的心理契約；關系型心理契約主要強調臨床帶習教師和實習學生之間在實習過程中形成的互動、合作關系；發展型心理契約關注臨床帶習教師為實習學生的職業生涯發展和素質能力提升提供的支持和幫助。三個維度之間相互影響和相互作用，例如良好的發展型心理契約有助于在師生之間培育起良好的合作互動關系，反之亦然。根據心理契約的三個維度，筆者認為教學醫院除了具備心理契約的共性外，還因教學醫院的特殊性而具有一些個性特征。一是一致性。對實習學生來說，遵守教學醫院的規章制度、完成實習作業、對教學醫院負責實際上就是對自己負責；對教學醫院來說，為實習學生成才提供硬件和軟件保障是實現教育目標和功能的必然要求。因此，教學醫院與實習學生具有目標上的一致性。二是內驅性。心理契約的主體方是實習學生，以人為本是科學發展觀的核心，臨床醫學實踐教育要以實習學生的發展為根本，就要尊重實習學生個性，發揮其主動性，促其充分、全面發展。三是教學醫院角色的雙重性。教學醫院作為心理契約的一方，一方面要充分考慮實習學生的意愿和要求，努力創建良好的環境來兌現實習學生對教學醫院責任的認知；另一方面，由于實習學生作為求學者，其心理狀態還不甚成熟和穩定，對自己和教學醫院的責任和義務的認識還可能存在偏差，需要教學醫院對其心理契約內容加強引導。四是動態性。教學醫院心理契約關系在整個實習期是動態發展的過程，其間實習學生在教學醫院的引導下創建、信守、并不斷修正和鞏固心理契約，只有當實習學生認為教學醫院兌現了其承諾，創建了豐富多彩的文化生活、安全溫馨的實習環境等，實習學生才會為教學醫院發展貢獻自己的真誠、熱情、精力和時間。五是教學醫院心理契約以關系型和發展型為主，主要依托于臨床帶習教師和實習學生之間在臨床實習過程中形成的互動、合作關系，以及臨床帶習教師為實習學生的職業生涯發展和素質能力提升提供的支持與幫助。
2.教學醫院心理契約違背。在教學醫院心理契約關系中，實習學生是關鍵一方，實習效果的好壞也主要依賴實習學生是否積極努力。根據筆者的了解，教學醫院中的實習學生對教學醫院及自己的認知還有待提高，教學醫院經常發生心理契約違背狀況，主要表現為實習學生對實習重視不夠、敷衍了事、不能掌握應會的操作技能，指導教師也對實習學生沒有耐心，往往雙方都有失望情緒。出現這種狀況的原因主要有實習學生缺乏對教學醫院的深入了解，也缺乏適應能力、吃苦精神、團隊精神、自信。另外，教學醫院作為臨床實踐教學的病人資源匱乏，帶習教師自我保護意識較強也是發生心理契約違背的重要因素。一是缺乏對教學醫院的深入了解。盡管很多教學醫院都開展了實習前系列教育，但是教學醫院的教育只注重學習實習管理制度、實習計劃和實習大綱以及病歷書寫和基本操作技能等內容，對實習醫院的實習環境、實習學生活介紹不多，這樣會導致學生對教學醫院產生許多不合理的期望。二是缺乏適應能力。大部分的實習學生仍保留學校里的學習方式，學習主動性不夠。實際上臨床醫療實踐學習，只有深入病房，了解病人的病情，認真觀察病情變化及治療的反應，才會有更大收獲。三是缺乏吃苦精神。實習學生經常抱怨手術操作機會少，沒有學習機會，但當輪轉到住院病人多、周轉快的科室，又覺得辛苦和勞累，經常以各種理由不參加值班。四是缺乏團隊精神。有的同學在實習分組時就鬧矛盾，有的在體格檢查操作時不愿意相互配合，實習學生以自我為中心的觀念較重，不接受臨床帶習教師的批評，不愿意與他人合作。五是缺乏自信。一些實習學生偶爾受到臨床帶習教師的批評就感到委曲和自尊心受到傷害，甚至要求更換臨床帶習教師或離開實習醫院。一些實習學生受到患者的不配合就不知所措，不敢向患者自信地介紹自已。六是作為臨床實踐教學的病人資源嚴重匱乏。隨著醫療制度的改革，病人的自我保護意識增強，并有權拒絕成為見習和實習的對象。病人的拒絕與不配合增加了實習學生臨床技能訓練的難度。七是相關法規對學生實習的制約。醫療事故處理條例、執業醫師法以及舉證責任倒置等法規的實施對臨床實踐教學各個環節增加了難度，帶來許多困難，使得臨床帶習教師風險意識、自我保護意識增強，帶教壓力增大，致使學生實際動手訓練的機會將更加減少。
三、基于心理契約理論的教學醫院實習學生管理策略
本文分別從心理契約形成、結構和違背三個角度對教學醫院實習學生的管理提出具有可操作性策略。
1.從心理契約形成的角度。教學醫院真實地向實習學生提供有關信息是構建良好心理契約的基礎。相關工作人員應向實習學生如實介紹醫院現有的科室設置、專業特色等，當前所能提供的實習條件、帶習教師隊伍建設情況、教學特色、實習質量管理和保障體系等，讓實習學生和家長對教學醫院形成一個較為全面、真實的印象，使心理契約的創建較為真實、合理。實習學生進入醫院開始實習以后，加強對他們的思想指導工作，以達到他們心理契約的修正和維持。比如，可以開展座談會及時修正實習學生對醫院不合理、不科學的心理期望，幫助其樹立科學的世界觀、人生觀、價值觀，培養優秀品德及健康積極的心態，這樣有利于實習學生心理契約的兌現。
2.從心理契約結構的角度。教學醫院實習學生心理契約是醫院與實習學生之間建立的相互信任、相互依存、共同合作的關系。由于教學醫院實習學生心理契約有三個維度：交易型、關系型和發展型，且以關系型和發展型心理契約為主，因而筆者從物質激勵、情感激勵以及發展激勵等三個維度闡述，尋求一種以科學的激勵策略來保障實習學生心理契約實現的途徑。
一是物質激勵。教學醫院應向學生提供安全、整潔、資源充足的實習生活環境。對實習學生來說，完備的實習設施、優秀的帶習師資、充足的圖書資料、方便的后勤服務、有序的管理等應是教學提供的最基本的物質條件，也是實習學生心理契約中最現實的內容。另外，教學醫院也應根據實習學生的具體表現，設立一定金額獎勵制度，評獎過程應公平公正，促使實習學生崇尚勤奮、追求上進，引導學生形成、堅持公平的心理契約內容。對于家庭特別困難的實習學生，教學醫院也可以建立資助體系，比如減免收費、發放補助等措施，讓實習學生充分體會到教學醫院的人文關懷。
二是精神激勵。教學醫院可以對實習學生采用以人為本的教育方式，給予學生家庭式情感撫慰，這樣不僅能增進實習學生與醫院、帶習教師的感情，還能使得實習學生對醫院產生歸屬感，增強他們的集體意識和責任感。教學醫院也需營造良好的人際環境。營造一個心情愉悅、寬松和諧的人際環境，搭建一個能盡情施展才華、潛心治學的舞臺是醫院對實習學生的一項重要責任。和諧的人際環境包括實習學生間的信任尊重及合作幫助，師生間的密切溝通和醫院、帶習教師對實習學生的關心等。教學醫院還要加強對實習學生的心理咨詢，心理健康比身體健康更重要，當今實習學生的心理變得越來越脆弱，甚至出現了心理障礙或心理疾病，因此及時有效的心理救助是必需的。實習學生遠離親人，在遇到困難時，會對醫院、對帶習教師產生親人般的依賴之情，溫暖、人性的關懷能夠拉近實習學生與帶習教師的距離，從而使其在以后的實習、生活中能夠按照教學醫院的期望前進。
三是發展激勵。教學醫院心理契約中醫院對實習學生具有當下責任和發展責任，實習學生對醫院也有當下責任和發展責任兩種。實際上，教學醫院責任和實習學生責任本質上是一致的，教學醫院和實習學生有共同的愿景。通過提供一個共同愿景，教學醫院提供給實習學生一個有吸引力的未來，會激發實習學生的積極性、主動性和創造性，減少教育工作中的控制和協調，有利于把實習學生的生涯計劃和教學醫院的發展目標管理兩者結合起來，有效抑制教學醫院與實習學生在目標上的偏差，以達到二者之間的平衡，創造一個高效率、高質量的學習工作環境。
3.從心理契約違背的角度。實習學生滿意度是衡量教學醫院臨床實踐教學質量好壞的重要指標。研究表明，信息是否對稱在實習學生心理契約滿意度中起著舉足輕重的作用。因此，實際實踐教學工作中要消除信息不對稱現象，教學醫院與實習學生之間應該加強交流溝通。教學醫院要如實履行對實習學生的承諾，采取座談會、調查問卷等各種形式的對話活動，適時了解實習學生的心理需求，跟蹤實習學生心理變化的軌跡，不斷調節和修正學生心理契約的內容，以期引導學生朝著正確的方向發展。教學醫院還應該加強對帶習教師的管理，讓帶習教師也參與到心理契約教育管理活動中來，以形成全員教育的氛圍，這種教育可以擴大信息傳播范圍，提高信息傳播速度，增強教育效果，提高實習學生的滿意度，減少心理契約違背現象的發生。
