新型農村合作醫療制度經過多年試點運行，有效地促進了農村醫療水平的提高，看病就醫率有所上升，醫療負擔有所減輕，農民因病致貧、因病返貧的情況有所緩解，新型農村合作醫療制度進而受到群眾的擁護和支持。近年來，筆者參與新型農村合作醫療資金跟蹤審計調查時發現，該項制度在推行和試點中存在一些籌集與管理上的問題，為此，談點體會、對策和建議，以促進合作醫療制度的可持續發展。
一、當前新型農村合作醫療籌集和管理存在的主要問題
1.籌資機制不夠完善。一是農戶參合積極性亟待進一步提高。城鄉二元經濟結構的存在，多數農村地區經濟不夠發達，農民的收入普遍較低，對潛在的醫療風險缺乏足夠認識，加上農民對自身健康難以預期心理，致使農民不太愿意加強合作醫療。二是行政管理的籌資方式亟待改變。新型農村合作醫療籌資每年收費各級政府都會下達新農合的參合率指標，縣、鄉、村普遍采取簽訂責任書的形式，與相關人員的工作實績考核掛鉤，以此促使基層干部參與合作醫療的組織發動和實施。為完成繳費任務，參合率不受影響，存在鄉村干部先行墊付，挪用村委會代管資金墊繳，借款代繳等情況。隨著參合資金逐年遞增，至今人均達50元，鄉、村基層干部收繳工作難度增大，這種行政措施提高的參合率容易受到宏觀政策變化、領導人變更、地方中心工作調整的影響，隨意性較大，且被墊支參合費用的農民容易忽視參合后的權利，同時，也影響新農合的健康持續發展。三是收繳參合費時間點不合理。每年11、12月是各級政府部門對新農合參合資金收繳進行宣傳發動和實施的重要時期，然而，這個時間正逢農村主要勞動力外出打工，增加參合費的收繳難度。
2.大病統籌的原則忽視了大部分人基本醫療保障的需要。目前，新型農村合作醫療資金管理制度主張保“大病”與“住院”，輕“小病”與“門診”，帶來了“鼓勵生病、生大病、鼓勵住院、高消費”等負面影響，造成醫療費支出的急劇上升，浪費新農村合作醫療基金，忽視了大部分人的小病防治和保障的需要。
3.基金管理不夠完善。一是借用新農合醫療證及其相關證件來編造假住院手續，以患者名義更換處方并大肆虛開藥費等患者與醫療機構合謀套取資金的事情時有發生，暴露出資金管理的體制漏洞，這些現象嚴重地侵蝕著新農村合作醫療基金。二是定點醫療機構監管不完善，不合理的醫療行為浪費基金。定點醫療機構的確立沒有引入競爭的機制，容易發生新農村合作醫療藥品品種功效過于陳舊、起付線過高等情況，定點醫院藥價虛高，再加上亂檢查、大處方等，使參合農民通過報銷所獲補償被虛高的藥價和不合理的費用所抵消，侵蝕參合農民的利益，給新農合基金帶來安全隱患。
4.統籌層次偏低，影響制度的有效運行。目前農民進入的新農合醫療保障體系，統籌層次主要是僅限于市、縣一級，致使跨區域之間就醫、就診困難重重，既限制了人們的就醫選擇權，又不同程度地增加了醫療成本。
二、存在問題的主要成因
筆者認為上述問題的產生主要是有以下原因造成的：
一是農民對潛在的醫療風險缺乏足夠認識。多數農村地區經濟不夠發達，大部分農民只能維持基本生活，健康的保障可能是一種奢侈。新型農村合作醫療制度的推行，農民希望有新農合，但對醫療消費又存在著僥幸心理，與吃飯、穿衣、孩子上學等剛性支出相比，看病花錢是次要的、隨機的，致使農民繳費參合意愿不強。
二是參合率任務指標催生墊付墊繳現象。新型農村合作醫療籌資建立在農民自愿的原則上，一年一收費，收取“新農合”參合資金，要村干部挨家挨戶的去催收，由于參合對象為農村戶口群體，涉及人員眾多，居住分散，有的農戶由于家庭困難一時拿不出現錢繳納農合費用，還有相當部分農民長年在外打工，多年不回家，村干部為了確保完成參合率任務指標，采取“先代墊繳后收回”的方式，導致參合率不真實。
三是醫療機構缺乏監控，沒有形成有效的監管機制。醫療機構缺乏監控，沒有形成有效的監管機制，醫院和醫生容易受利益的驅動，促使誘導需求，提供過度的醫療服務，導致不合理的檢查、用藥、治療等支出，并且存在虛報住院總費用、把非報銷藥品串換為可報銷藥品、偽造虛假住院病歷、掛床住院、分次和重復住院、超范圍用藥等弄虛作假騙取合作醫療基金現象的發生，使農民切身利益缺乏保障，醫療費用出現不合理增長。
四是疏于對小病的防治和保障。相對而言，患大病的概率相對較低，對農民健康威脅更為普遍的是常見病和多發病，如果只負責大病統籌而疏于對小病的防治和保障，有悖“滿足最大多數人的最大利益”，誘發農民“小病大醫”，造成醫療費支出的急劇上升，浪費新農村合作醫療基金。
五是農村富余勞動力的頻繁跨區流動，跨區域之間就醫、就診難，揭示了新農合統籌層次低。有的醫療機構為保證其利益最大化，在各自的醫療“勢力范圍”內，往往會借制度之名千方百計將患者禁錮在自己的范圍之內。在新農合醫療制度試點運行的初期，統籌層次低一些有利于管理和操作，但隨著制度的日漸成熟與完善，過低的統籌層次必將成為新制度發展的障礙，也會導致基金的積累量小，抗風險能力弱。
三、解決當前新型農村合作醫療制度存在問題的策略
由于上述問題的存在，勢必會影響新型農村合作醫療資金的使用效益和社會效益。如何積極有效地使用有限的資金，對于促進新型農村合作醫療資金的安全運行、項目落實到位等方面具有十分重要的意見，對此筆者建議：
1.加大宣傳。農民充分了解新型農村合作醫療政策，各級政府、相關職能部門要在深入了解和分析農民的認識、疑慮和意見的基礎上，充分利用各種形式廣泛宣傳新型農村合作醫療政策，提高廣大農民群眾的健康和風險共擔意識。鄉、村一級干部的宣傳范圍情況尤其重要，因為他們直接與農民打交道，與農民接觸最多，了解農民所思所想，宣傳中做到對癥下藥，才能收到更好的效果。
2.要研究制定較為科學的籌資機制。科學的籌資機制要結合農村實際，在堅持原則的基礎上，靈活機動變通執行，減少耗費大量的人力、物力和財力，節約行政成本，減輕各鄉鎮政府和村干部每年在收集籌集資金過程中的壓力。一是更改收取參合資金時間。把在第四季度收取改在春節前后一個月時間來收取，避開外出打工期和經濟困難期。二是從種糧綜合補貼等資金中代繳。對主勞動力外出或家庭困難和一時交不起參合資金的農民，經農民家庭成員同意后簽字，委托財政從種糧補貼等資金中代交。三是改突擊收取為長年收取。每個鄉鎮可以在趕墟日或重大節日，到公眾場合設點收取下年度參合資金，有條件的家庭可以一次交納多年的參合資金。四是從補償款中扣交。部分因病住院得到補償的家庭，經本人同意簽字后在兌付窗口從補償款中扣交下年度參合資金。
3.健全制度，加強基金監管，廣開籌資渠道。一是要加強新型農村合作醫療基金的管理和監督，有關部門應盡快出臺更加完善的基金管理辦法，形成統一的制度規范和操作流程，做到有章可循，有據可依，對事關國計民生的基金實施“高壓傳輸”。二是建立新農合基金跟蹤問效制度。建立省、市、縣、鄉鎮資金管理平臺，設立新型農村醫療保險基金專戶，專賬管理，專戶核算，確保資金專款專用，明確資金專門監督機構，對資金實行全過程跟蹤檢查，確保規范運行，安全使用，防止貪污、挪用、截留、虛報冒領新農合資金等問題的發生；三是建立財務公開制度。對新農合資金管理使用情況進行張榜公布，接受群眾監督，切實保障群眾的知情權和監督權，維護社會穩定。四是擴大資金來源，廣開籌資渠道。適當加大政府的投資比重，同時充分發揮商業保險、發行彩票和有關慈善組織的作用來募集資金，增加新型農村合作醫療基金。
4.調整補償模式，提高補償比例。積極創造條件讓參合農民在自主選擇定點醫療機構就醫，就醫時盡可能采取由醫療機構先墊付費用，現場結報醫療費用，然后定期到新農村合作醫療經辦機構兌付的辦法。鑒于當前農村居民就醫主要還是以非住院的疾病和慢性病為主，在籌資額度增加的情況下，將慢性病門診醫療費用起付錢、補償比例、封頂線等采取“住院補償+門診大額費用補償”的模式，調整補償方案，適當加大小病和慢性病的補償額度，以提高農民獲益程度，同時，對農村五保戶和低保戶的住院、門診、慢性病補償均不設起付錢（即零起付線）；設立大病救助基金，對于惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病和器官移植等特殊疾病增加補助額度。這樣不僅補償了住院的醫療費用，同時對某些重大疾病或慢性病的非住院治療費用也給予一定的補償，超過封頂線的部分用大病救助金按照規定給予補助。
5.加快建立農村合作醫療保險體系。應采取完善各項制度、健全服務網絡、醫療保障體制建設應納入一體化發展，農民的健康保障體制可以向城鎮過渡，直至結合，在發展和完善現行合作醫療制度的基礎上，逐步向醫療保險制度過渡。隨著社會、經濟的發展和工作的深入，再全面建立農村社會保障體系，最終實現統一標準的全國范圍的社會保障，將新農合基金、醫保基金、社保基金等社會保障范籌的各種基金統一起來，解決好其中的利益沖突問題，實現社會保障制度“一證（卡）通”全國聯網，只要參保人員手持“一證（卡）通”，到哪個地方就醫就業都能管用，才能真正得到廣大群眾的真心擁護，真正實現社會保障體制便民、利民的民生保障作用。
