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 南華大學附屬第一醫(yī)院 李智
長沙市第四醫(yī)院 劉量
中南大學湘雅二醫(yī)院 肖艷芳
湖南省婦幼保健院 李思霖

《關于進一步加強財會監(jiān)督工作的意見》明確指出：“各單位要結(jié)合自身實際建立權(quán)責清晰、約束有力的內(nèi)部財會監(jiān)督機制”。C醫(yī)院為“三級甲等”公立醫(yī)院，在省內(nèi)市級醫(yī)院具有領先地位，開放約床位2500張，年門診人次100余萬人次，年住院人數(shù)10余萬人。C醫(yī)院以全面預算管理為中心，從黨支部、歸口管理部門、財會監(jiān)督部門、監(jiān)督部門（紀檢、審計）四個維度構(gòu)建財會監(jiān)督機制，緊盯預算編制、預算執(zhí)行、預算評價三個環(huán)節(jié)，對收入、支出、采購等經(jīng)濟業(yè)務進行管控。形成一套“一個核心、四個維度、三個環(huán)節(jié)”的公立醫(yī)院財會監(jiān)督機制，對經(jīng)濟業(yè)務的全面監(jiān)督，對高風險領域重點監(jiān)督，為醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展提供了有力支撐。

一、C醫(yī)院財會監(jiān)督面臨的問題和挑戰(zhàn)

隨著國家公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的推進，公立醫(yī)院的業(yè)務擴展必須以減輕患者經(jīng)濟負擔為目的。傳統(tǒng)財會監(jiān)督的方式已不能完全滿足醫(yī)院管理要求。其一，財會監(jiān)督在內(nèi)容上不全面，傳統(tǒng)財會監(jiān)督更注重經(jīng)濟業(yè)務活動形成的會計要素結(jié)果，對經(jīng)濟業(yè)務流程的監(jiān)督相對較弱。其二，財會監(jiān)督時機滯后，傳統(tǒng)財會監(jiān)督常在經(jīng)濟業(yè)務完成時介入，客觀上形成“事后諸葛亮”。其三，部門配合度不夠，C醫(yī)院內(nèi)各職能部門和科室對財會監(jiān)督認識不足，認為“財會監(jiān)督”就是財務一個部門完成的工作，在配合度上不高。其四，監(jiān)督聯(lián)動化程度不高，醫(yī)院監(jiān)督的主要形式有紀檢監(jiān)督、審計監(jiān)督、財會監(jiān)督等，但各監(jiān)督獨立展開，聯(lián)動機制尚未形成。其五，財會監(jiān)督人才不足，財會監(jiān)督涉及財務、會計、內(nèi)部控制、流程管理等多個方面，具有很強的專業(yè)性，C醫(yī)院此類綜合性人才儲備不足。

二、C醫(yī)院財會監(jiān)督機制的構(gòu)建

（一）一個核心

一個核心即預算業(yè)務監(jiān)督在C醫(yī)院財會監(jiān)督中發(fā)揮核心作用。《事業(yè)單位財務規(guī)則》將預算管理放在首要位置。C醫(yī)院從預算監(jiān)督出發(fā)，通過預算控制收入、支出規(guī)模；通過支出業(yè)務監(jiān)督保障支出的合法合規(guī)，并運用采購業(yè)務監(jiān)督、建設項目監(jiān)督、合同業(yè)務監(jiān)督加強對重點領域的監(jiān)督；通過資產(chǎn)業(yè)務監(jiān)督促進盤活存量資產(chǎn)，合理合法新增資產(chǎn)，促進公立醫(yī)院收入增加，并通過收入業(yè)務監(jiān)督確保應收盡收，保障C醫(yī)院實現(xiàn)預算目標，形成財會監(jiān)督的閉環(huán)管理。

（二）四個維度

黨的集中統(tǒng)一領導是做好財會監(jiān)督工作的根本原則。在醫(yī)院黨委領導下，C醫(yī)院構(gòu)建黨支部監(jiān)督、歸口管理部門監(jiān)督、財會部門監(jiān)督及紀委、審計部門監(jiān)督四個維度財會監(jiān)督機制。

第一個維度：黨支部（科室管理團隊）監(jiān)督。“將支部建在連上”是我們黨制度建設的寶貴財富。C醫(yī)院發(fā)揮黨支部的戰(zhàn)斗堡壘作用，讓黨支部參與科室重大問題的決策，發(fā)揮監(jiān)督作用。如：科室添置設備，科室負責人應將該設備是否利用調(diào)劑設備，是否因業(yè)務發(fā)展需要，是否能與其他臨床科室共用，是否須為進口設備等問題進行說明，并說明設備計劃使用頻次。

第二個維度：歸口管理部門監(jiān)督。C醫(yī)院按臨床、職能科室管控事項的性質(zhì)將支出預算按項目（科目）進行歸口管理。歸口管理科室對開支項目立項、項目實施等進行業(yè)務審核，如：醫(yī)療設備購置由醫(yī)學裝備部門歸口管理，醫(yī)學裝備部門應審查醫(yī)院同類設備使用情況，可以調(diào)劑使用的應調(diào)劑使用，組織臨床科室、醫(yī)保部門、運營部門等對擬購置的裝備進行論證（包括國產(chǎn)裝備可替代性，DRG論證，本量利分析等），形成論證報告并組織召開裝備委員會審議。

第三個維度：財會監(jiān)督部門監(jiān)督。C醫(yī)院將財會監(jiān)督辦公室設在財務部門，財會監(jiān)督辦公室主要負責兩項工作，辦公室工作和日常監(jiān)督檢查工作。辦公室工作主要有：研究提出內(nèi)部財會監(jiān)督實施方案；組織編制內(nèi)部財會監(jiān)督工作計劃、重點工作；組織審核內(nèi)部制度、工作流程合法合規(guī)性，查找舞弊的風險和缺陷，組織編制內(nèi)部財會監(jiān)督年度工作報告和辦理其他事項等。財會監(jiān)督辦公室的日常監(jiān)督檢查主要是對經(jīng)濟業(yè)務的日常監(jiān)督檢查，審查經(jīng)濟業(yè)務合法、合規(guī)性，對超范圍、超預算開支應拒絕辦理經(jīng)濟業(yè)務。

第四個維度：監(jiān)督部門（紀檢、審計）監(jiān)督。監(jiān)督部門負責對日常監(jiān)督檢查實施再監(jiān)督，主要有：制定評價財會監(jiān)督流程的辦法；制定評價工作計劃；在財會監(jiān)督實施情況進行評價；反饋評價結(jié)果，進行跟蹤檢查；查實日常監(jiān)督檢查過程中發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)行為，提出處理意見并提交黨委會研究。

（三）三個環(huán)節(jié)

三個環(huán)節(jié)即：將財會監(jiān)督實質(zhì)性融入預算編制、預算執(zhí)行、預算評價三個環(huán)節(jié)。C醫(yī)院采用預算統(tǒng)籌各類收入、支出，優(yōu)化收入、支出結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療服務收入、人員支出占比，以收定支，杜絕超預算或無預算安排支出；強化預算剛性約束，堅持無預算不開支，定期檢查執(zhí)行情況，防止資金沉淀；強化績效評價，增強評價結(jié)果運用。

1.預算編制環(huán)節(jié)財會監(jiān)督機制

C醫(yī)院通過普及預算編制政策法規(guī)，合理分配編制權(quán)限，實施歸口管理；形成科室建議、歸口科室審核、財務部門（財會監(jiān)督辦公室）復核，經(jīng)預算委員會、院長辦公會、黨委會審批的公立醫(yī)院預算編制環(huán)節(jié)監(jiān)督機制。（1）預算收入編制環(huán)節(jié)的財會監(jiān)督

C醫(yī)院收入來源主要有三個，即：醫(yī)療收入、科教項目收入和財政撥款收入。C醫(yī)院醫(yī)療收入占總收入比達92%。以醫(yī)療收入編制環(huán)節(jié)的財會監(jiān)督示例如下：其一，臨床科室編制門急診人次、住院人數(shù)、手術例數(shù)等數(shù)據(jù)。其二，醫(yī)務部門審核各臨床科室數(shù)據(jù)。醫(yī)保部門根據(jù)政策要求明確患者門診均次費用、住院人均費用。其三，財務科室審核門急診人次、住院人數(shù)、門診均次費用、住院人均費用等，并據(jù)此計算醫(yī)療收入，并向醫(yī)務、醫(yī)保部門征詢意見，編制草案提交會議討論。（2）預算支出編制環(huán)節(jié)的財會監(jiān)督

C醫(yī)院結(jié)合臨床科室、職能部門管控事項的性質(zhì)將預算支出按明細科目進行歸口編制。歸口編制可避免單個項目多頭編制、多頭管理，有利于形成統(tǒng)一標準，并有利于在科室間形成相互制約、相互監(jiān)督的局面。

財務部門（財會監(jiān)督辦公室）主要審核：其一，編制的支出預算是否符合科目開支范圍。其二，編制的支出預算是否有基礎數(shù)據(jù)支持。其三，編制的支出預算項目是否有遺漏。其四，編制的設備購置、建設項目等是否有立項依據(jù)等。其五，堅持“以收定支”，防止赤字預算。

2.預算執(zhí)行環(huán)節(jié)財會監(jiān)督機制

C醫(yī)院預算執(zhí)行環(huán)節(jié)的財會監(jiān)督主要從兩個方面著手：保障預算的剛性，嚴格按照預算安排進行各項支出，切實做到“無預算不支出”和跟蹤督促醫(yī)院各科室執(zhí)行預算，及時發(fā)現(xiàn)預算偏差并予以糾正，防止資金沉淀。（1）實施歸口管理，保障預算剛性。財務監(jiān)督機制示例如下：其一，臨床科室、職能部門為業(yè)務實際發(fā)生的科室，應對產(chǎn)生的業(yè)務進行自查，準備業(yè)務所需的資料及要件，并對業(yè)務的真實性負責。其二，歸口管理部門對預算申請實施業(yè)務審核，查看業(yè)務是否真實，資料、要件是否適當，是否符合預算開支范圍。其三，財務科室（財會監(jiān)督辦公室）對其進行合規(guī)性審核，查看經(jīng)濟業(yè)務資料是否合法合規(guī)，其開支是否為超預算開支，對超預算拒絕辦理審核。其四，分管院領導預算申請進行業(yè)務審批。其五，總會計師、單位主要負責人根據(jù)權(quán)限審批申請，或組織會議討論形成集體決策審批申請。（2）跟蹤管理，防止資金沉淀。財務監(jiān)督機制示例如下：其一，財會監(jiān)督辦公室定期編制預算執(zhí)行情況報告，分析執(zhí)行情況，對執(zhí)行不利的預算項目應予調(diào)減，對確因客觀因素變化預算經(jīng)費不足的項目適當調(diào)增，編制預算調(diào)整方案。其二，歸口管理科室應客觀查找影響執(zhí)行的因素，評估客觀因素變化對預算執(zhí)行造成的影響，并對預算調(diào)整方案提出建議。其三，分管財務院領導（總會師）審核調(diào)整方案。其五，預算委員會、院長辦公會、黨委會審查、討論并批準預算調(diào)整方案。

3.預算評價環(huán)節(jié)財會監(jiān)督機制

C醫(yī)院建立績效管理、審計部門牽頭的績效評價小組，以歸口管理部門為主要考核對象，以預算指標（年度計劃）為標準，通過比較分析實施績效評價。其具體監(jiān)督過程如下：其一，績效評價小組擬定預算績效評價方案、標準，明確實施范圍和重點審查方向，收集財務和歸口管理部門提供的資料；績效評價小組對預算流程、預算執(zhí)行情況進行審計和效益評價，編制審計和績效評價報告，根據(jù)院長辦公會、黨委員的意見應用績效評價結(jié)果。其二，財務、歸口管理部門匯總相關資料，保持與績效評價小組的溝通，及時答復績效評價小組問詢，并根據(jù)審計、績效評價報告進行整改。其三，分管績效院領導審核審計、績效評價方案和報告。其四，院長辦公會、黨委員討論并審議通過審計、績效評價方案和報告。

三、取得成效

財會監(jiān)督實質(zhì)性融入預算的全過程，C醫(yī)院的財會監(jiān)督工作實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變，在遵守財經(jīng)紀律、防范運營風險、培養(yǎng)綜合人才等方面卓有成效。其一，實現(xiàn)了財會監(jiān)督從注重結(jié)果向結(jié)果和過程并重轉(zhuǎn)變，利用對過程的監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和處理問題，提高了C醫(yī)院的抗風險能力，近年業(yè)務量保持約9%的速度增長。其二，實現(xiàn)財務部門“單兵作戰(zhàn)”向多部門協(xié)同轉(zhuǎn)變，財會監(jiān)督和全面預算有機融合，建立了多層次的協(xié)同監(jiān)督機制，推動C醫(yī)院人員遵守財經(jīng)紀律，C醫(yī)院收支平衡，略有結(jié)余，健康平穩(wěn)運行，為C醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供經(jīng)濟支撐。其三，實現(xiàn)財會人員由專業(yè)人才向綜合性人才轉(zhuǎn)變。財會人員通過參與財會監(jiān)督的全過程，提高了道德素養(yǎng)，在增強財會專業(yè)能力的同時增強招采、醫(yī)務、藥事、公文等方面的專業(yè)能力，加快財會人員綜合能力的培養(yǎng)，近年財務部門先后向兩辦、醫(yī)務、審計、招投標辦、設備等部門輸送人才10余名。