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作者簡介 孫浩凱，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北經濟學院會計專業碩士，中級會計師。研究方向：醫療結算。 《現代醫院》2022年3月 近年來，政府各部門連續出臺相關政策文件，支持互聯網與醫療服務深入融合和創新發展，如《國務院關于積極推“互聯網＋”行動的指導意見（國發〔2015 〕40號）》《關于印發公立醫院開展網絡支付業務指導意見的通知（國衛辦財務發〔2018〕23號）》《國務院辦公廳關于促進“互聯網＋醫療健康”發展的意見（國辦發〔2018〕26號）》《關于做好公立醫療機構“互聯網＋醫療服務”項目技術規范及財務管理工作的通知（國衛財務函〔2020〕202號）》《關于深入推進“互聯網＋醫療健康”“五個一”服務行動的通知（國衛規劃發〔2020 〕22號）》等。推進移動支付技術在醫療衛生行業，特別是在醫療結算領域的發展，是落實“互聯網＋醫療”相關政策的重要手段。移動支付在醫療機構的廣泛應用，為患者提供了更加便利、高效的線上線下醫療結算服務，提升了患者的就醫體驗。 2.1 在醫療結算預付模式基礎上進行“ 無感即付” 改造樣本 2019年以來，樣本醫院醫療結算移動支付業務發展迅猛，如表２所示。2019年—2021年，門診移動支付金額和筆數占比，從60％左右上升到將近90％；住院移動支付金額占比從32％增長到60％，筆數占比從43％增長到77％。醫療結算移動支付飛躍式發展，顯而易見。 支付寶和微信支付單邊筆數數量較大，其主要因素是支付系統運行不穩定、網絡故障等。同時，支付退款業務也存在規則不定、突破規則、業務實現與預置規則不相符等現象。第三方支付退款規則是“原渠道退回”，具體包括支付寶微信優先級、退款回溯時限、調取支付記錄順序、是否可多次調取和金額配比等規則。例如，優先退支付寶、回溯時限為結算退款當天往前回溯一年、由近及遠調取支付記錄、每筆支付記錄只能調取一次、在支付金額限度內退款。實務中退款回溯時限經常被突破，退款超過第三方支付規定的最長可原渠道退款時限形成退費異常，需要結算管理人員采取退現金或者銀聯的方式進行線下處理。 支付異常問題突出，帶來的是醫療結算管理人員的工作難度增加和患者就醫體驗差。預付模式下門診支付繳費程序如下：用戶發起支付、支付成功、就診卡充值、充值成功、繳費收方、繳費收方成功。就診卡充值失敗，形成單邊賬；繳費收方失敗，資金留存在就診卡。繳費收方失敗，形成虛假的支付單邊（非單邊的支付異常），往往會讓患者誤以為是支付單邊，對于此類支付異常，結算后臺管理員往往需要同時查詢統一支付平臺和門診收費系統，才能確認患者的支付異常類型。自助機、移動端的預交金充值存在入賬延遲問題。結算管理人員在查詢相關支付訂單號和費用管理系統后，往往無法做出判斷，需要讓患者等待或者第二天再進行查詢確認。支付單邊的處理，患者關心的是能否做到即時退款和及時退款。即時退款，需要信息系統功能支持，做到定時確認和自動處理單邊；及時退款，需要在支付單邊退款時間管理上做好安排，處理頻次越高，患者體驗越好。實務中，因醫院信息系統的復雜性，即時退款難以實現；因人力成本問題，處理頻率為一周兩次。同時，因備付金提現等內控規則制約，醫院微信和支付寶賬戶資金不足的情況也時有發生，支付單邊的處理往往因此延后。 預付模式下實行醫保移動支付，理論上可行。但實務中，數據接口越多，結算支付出錯的概率越大。退費時，涉及醫保賬戶、就診卡賬戶、支付賬戶，信息系統構建更加復雜。顯然，以預付模式為基礎進行移動醫保結算支付的系統建設，并不是理想選擇。但基于成本效益、系統設計等的考量，醫院決策部門往往在系統升級上猶豫不決，醫療結算預付模式轉變為即付模式困難重重，預付模式基礎上的即付模式改造往往成為折中策略。但正如樣本醫院一樣，以預付模式為基礎改造的即付模式，并不是真正意義上的即付模式，只是患者無感而已，其深層的業務和技術邏輯并未改變，醫療結算預付模式已不能適應時代的發展。 醫院結算支付業務鏈條長，包括與第三方支付公司和各渠道商簽訂服務協議，醫院支付平臺和自動對賬平臺等信息系統建設，備付金提現，患者支付退費對賬及異常處理，資金收付相關報表設計和會計賬務處理等。 在結算支付業務開展過程中，存在業務歸口管理、職責與權限管理、溝通協調等方面的問題。新增結算支付業務由新部門牽頭展開，形成同質業務分屬不同部門管理的局面。結算管理部門信息資源配置薄弱，如進賬單查詢權限受限等，不利于全流程業務的展開。同一業務鏈條上開發與維護、應用等環節割裂，供應商、信息管理部門、結算與財務管理部門之間缺乏信息溝通與共享、責任部門和責任人不明確、反饋通道不暢等，導致問題解決遲滯，形成管理上的“信息孤島”。 資金收付報表要分開列示不同的支付方式和支付渠道，便于財務對多支付模式的核算管理，但實務中經常簡單地把新增渠道并入已有渠道。同時，資金收報表存在支付數據缺失、觸發式自動更新等問題，如支付成功后業務數據回寫失敗，患者隔日點擊訂單觸發輪詢回寫，導致支付當天報表數據發生變動。 結算支付對賬中存在HIS數據缺失、數據重復，自動對賬平臺異常處理未區分過程數據和結果數據，HIS報表數據與會計賬務數據展示不一致等問題。例如，HIS系統重復調取并記錄支付數據、正常支付情況下支付訂單被醫院支付平臺單方面撤銷等，自動對賬平臺無法識別，結算支付管理人員只能通過銀行進賬單與HIS數據的比對倒推支付數據異常，這給醫院資金管理帶來極大風險。 結算支付是患者最關心的問題之一，結算支付業務鏈條上每個崗位都應該以最高的效率盡職盡責。實務中崗位業務之間的銜接不盡如人意，出現對賬、退款不及時的現象，增加了一線結算管理人員的解釋工作，給患者帶來了不好的結算支付體驗。 在現有醫療結算模式下，技術部門要加強對結算支付系統的技術支持，確保數據庫、網絡、接口數據傳輸穩定，確保結算支付系統平穩運行，確保統一支付平臺對賬數據準確，為患者提供持續、可靠的結算支付務。為應對系統問題及突發、特殊情況，技術部門和業務部門要有預處理方案。HIS系統要留有人工處理界面，結算員可以進行單邊賬補錄，也可以辦理透支滿足患者臨時用款緊急需求，待退款后重新充值并自動取消透支，多途徑解決患者用款需求。 移動支付下的醫療結算“模式選擇困境”，是很多醫 院面臨的共性問題。不管是從既有線上線下業務，還是基于電子醫保憑證的移動醫保結算支付業務，變更預付模式為即付模式，都刻不容緩。預付模式升級為即付模式后，患者就診卡內預交金將不能再用于處方繳費，只能退卡余額。HIS相關資金、收入報表分為即付模式下的交款表、收入表和預付模式下的退卡余額報表。醫院信息系統接口眾多、設計復雜，醫院要積極尋找有能力的整體方案供應商，明確信息技術升級改造方案，落實資金投入、人力投入、組織保障。在歷史包袱和發展機遇并存的情景下，決策者應該基于醫院發展目標，統籌規劃、頂層設計，果斷做出決策。 信息系統建設和應用，應以“用戶需求”為導向，結算支付業務管理應以“醫療結算管理部門的需求”為導 向。要捋順業務關系，改變結算支付業務分段管理、多部門管理局面，歸口財務部門統一管理，信息管理部門提供技術支持；要明確崗位權責，醫療結算管理部門應被賦予完整的業務管理權限和合理的信息資源保障，參與結算支付全鏈條業務，通過數據報表模板等提出信息管理需求。財務對賬講究財務數據邏輯，對賬結論需要有基礎數據和過程數據作為支撐，這要求信息部門制定明確的數據歸集和展示規則，不斷更新、優化信息系統，形成“業務、數據、報表、賬務”聯動模式，確保信息反饋暢通、異常及時解決，從而做到業務數據真實、準確，各類報表同步更新、數據固化，賬實相符、賬表相符。 支付技術的不斷發展，醫療結算場景的不斷變化，醫院信息系統不斷變革升級，使得結算人員工作內容變化和難度增加，這對“人”提出了更高的要求。醫院要培養復合型人才，采取科學的人才選拔機制和激勵措施，安排有責任心、業務能力強、有團隊協作精神的人擔當關鍵崗位；要加強結算支付隊伍建設，樹立“為患者服務”的理念，培養職業榮譽感、責任感，高效解決患者結算支付需求。
