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提高基層醫療衛生機構運行效率，是緩解群眾 “看病難、看病貴”的關鍵措施，也是新醫改提出“強 基層、保基本、建機制”的重要內容。結合自治區財 政廳機關“不忘初心、牢記使命”主題教育調研工作 安排，堅持以人民為中心，保障改善民生，現就如何 提高基本公共衛生服務項目資金使用效益，調動基 層醫療衛生機構醫護人員積極性，提高基層醫療衛 生機構運行效率等問題，進行專題調研，形成調研 報告。 一、基本情況 （一）基層醫療衛生機構情況 基層醫療衛生機構指社區衛生服務中心和站 點、鄉鎮衛生院和村衛生室，主要向輻射區域內的 居民提供基本公共衛生服務和基本醫療服務，是 2009年新一輪深化醫藥衛生體制改革以來提出“強 基層”的主要陣地。截止2018年，全區社區衛生服 務中心160所、社區服務站946所；鄉鎮衛生院925 所、村衛生室8913所。其中按照自治區提出的基層 醫療衛生機構標準化建設要求，鄉鎮衛生院標準化 建設率達到99.2%，村衛生室標準化建設率達到 92%。基本實現全區每個鄉鎮至少有1所政府舉辦 的標準化鄉鎮衛生院，每個行政村至少有1所政府
或集體舉辦的標準化村衛生室。 （二）基本公共衛生服務情況 2009年，按照國家推進基本公共衛生服務均等 化的工作要求，自治區設立基本公共衛生服務項 目，針對城鄉居民存在的主要健康問題，以兒童、孕 產婦、老年人、慢性病患者為重點人群，由基層醫療 衛生機構免費為全體城鄉居民提供最基本的公共 衛生服務。2019年人均財政補助標準60元，各級財 政補助資金總量達到13億元。用于健康檔案、健康 教育、預防接種、 0-6歲兒童健康管理、老年人健康 管理、孕產婦健康管理、慢病患者健康管理、結核病 患者管理、精神病患者管理、中醫藥健康管理、衛生 監督協管服務、傳染病突發公共事件報告處理等12 項內容。 （三）基層醫療衛生機構補償機制 2009年新一輪深化醫藥衛生體制改革以來，自 治區以健全基層醫療衛生機構服務體系、鞏固完善 基本藥物制度、完善穩定長效的運行補償機制為重 點推進基層醫療衛生機構綜合改革。政府辦基層 醫療衛生機構實施基本藥物制度，實行藥品零差率 銷售后，其人員支出和業務支出等運行成本通過醫 療服務收費和政府補助補償。醫療服務收費主要通過醫療保障付費和個人付費補償。政府補助包 括人員經費等經常性補助和實施基本藥物制度、基 本公共衛生服務等專項補助。基本建設和設備購 置經費，由政府根據基層醫療衛生機構發展建設規 劃安排。 二、基層醫療衛生機構運行情況 此次調研采取“點”、“面”相結合方式，全面分 析2016年、2017年、2018年三年衛生統計年報中67 所政府辦社區衛生服務中心和925所政府辦鄉鎮衛 生院，共992所基層醫療衛生機構運行情況，同時選 取和田地區和田市、烏魯木齊市米東區、沙區鄉鎮 衛生院和社區衛生服務中心進行實地調研。
（一）收入情況分析 2016-2018年，全區基層醫療衛生機構收入分別 為64.57億元、 68.89億元、 69.59億元，年均增長6%， 其 中財政補助收入占57%，說明財政補助收入是政府辦 基層醫療衛生機構收入的主要來源，體現了政府辦醫 職責。同時，從數據分析可以看出，醫療收入占比在 逐步增加，而藥品收入占比在減少，經座談了解，主要 得益于全民健康體檢工程的實施，以及中醫藥特色服 務等特色優勢專科的建設，使基層醫療衛生機構的服 務定位更加明晰，能承擔起一些一般常見病、多發病 的門診和住院診療，以及診斷明確的慢性病等特殊重 點人群的健康管理。
2016-2018年基層醫療衛生機構收入情況分析表
年度
2016年
2017年
2018年
收入（萬元）
合計
615702
688922
695945
財政補助 收入
353637
393578
399094
醫療收入
105124
124612
150009
藥品收入
109003
105425
93033
上級補助 收入
28214
26393
33628
其他收入
19724
38914
20181
收入情況分析
財政補助 收入占比
57%
57%
57%
醫療收入 占比
17%
18%
22%
藥品收入 占比
18%
15%
13%
上級補助 收入占比
5%
4%
5%
其他收入 占比
3%
6%
3%
（二）支出情況分析 2016 -2018年，基層醫療衛生機構支出分別為59.27億元、66.12億元、65.73億元，年均增長5%，其中： 人員支出占50%左右，藥品支出和材料支出占23%左右，其他公用經費支出約占20%。從上述數據可以 看出，基層醫療衛生機構運行成本主要在人員支出、公用經費支出和藥品材料支出三部分。
2016-2018年基層醫療衛生機構支出情況表分析
年度
2016年
2017年
2018年
合計
592715
661230
657322
醫療衛生支出
小計
584461
614785
634468
人員支出
316881
327705
340991
藥品支出
107538
105032
102651
材料支出
37942
48747
44688
非財政資 本性支出
8189
12690
11767
維修費
6450
4957
6482
其他公用 經費
107461
115654
127869
財政基建 設備補助 支出
1543
3157
443
其他支出
6711
43288
22411
（三）結余情況分析 2016 -2018年基層醫療衛生機構收支結余分別為3.5億元、 4.7億元、 6.1億元，年均增長31%，與收入增 長情況相似，結余增長較快的原因主要來源于醫療收支結余，以及財政補助結余。財政補助資金結余中，基 本公共衛生服務項目資金的結余占到當年各級財政撥付資金的10%左右。
年度
2016年
2017年
2018年
年均增長
合計
35285
46614
60971
31%
財政補助結余
小計
13926
17067
20648
22%
其中基本公共衛生服務項目資金結余
7530
8633
12397
28%
其他限定用途的結余
10021
6719
14057
18%
醫療收支結余
11338
22828
26266
52%
三、基層醫療衛生機構運行與基本公共衛生服務補助資金使用中存在的問題 （一）分級診療格局尚未形成 醫改十年以來，各方在堅持“強基層”“建機制”的基本原則下，不斷加大對基層醫療衛生機構人力、物力 的投入力度。2017年根據內地先進經驗，自治區啟動實施了“醫共體”建設，在堅持“四個不變”（資產歸屬不 變、獨立法人不變、功能不變、財政投入不變）的基礎上，通過牽頭單位統一管理“醫共體”內醫保付費、財務 預算、人事績效、藥品耗材等資源，實現“醫共體”內部人、財、物等的統一管理，破除當前衛生行政管理體制 束縛，推進優質醫療衛生資源下沉。但從2016-2018年公立醫院和基層醫療衛生機構門急診和出院人數情 況看，公立醫院門急診人次和出院人數均呈上升趨勢，而基層醫療衛生機構門急診人次變化不大，出院人次 反呈下降趨勢。說明基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度尚未完全形成。
2016-2018年醫療機構診療人次情況（單位：萬人）
公立醫院
基層醫療衛生機構
門急診人次
出院人數
門急診人次
出院人數
2016年
3657
304
1989
101
2017年
3964
331
1509
77
2018年
4219
342
1953
73
年均增長
7%
6%
0.9%
-15%
（二）基層醫療衛生機構醫護人員積極性需進 一步提升 在調研中發現，基層醫療衛生機構由于按照公 益一類事業單位財政全額保障，醫療衛生機構嚴格 執行事業單位績效工資政策，醫療機構缺乏分配自 主權，部分基層醫療衛生機構內部開展的績效考核 流于形式，在一定程度上又出現了“大鍋飯”，干多 干少一個樣，干好干壞一個樣，多勞不能多得，優績
不能優酬。習總書記在全國衛生健康大會上提出 “兩個允許”原則，即允許醫療衛生機構突破現行事 業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本 并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵。這 給醫護人員極大鼓勵，但在自治區層面并沒有文件 明確規定，各地仍按照全額事業單位管理要求，一 些地方把落實“兩個允許”作為違反規定予以查處， 把衛生院突破事業單位績效工資限額規定多發的
績效工資、加班費、誤餐補助等當做違規處理。如 此以來，將進一步加劇基層醫護人員流失，醫療服 務能力萎縮，患者更多涌向大醫院，加重看病難、看 病貴問題。 在調研中，我們對比分析了一所政府辦的爐院 街社區衛生服務中心和一所民辦的友好南社區衛 生服務中心運行情況。兩所中心對口服務人群規 模相當，剔除財政對爐院街社區衛生服務中心人員 經費補助等差異化補助政策外，爐院街社區衛生服 務中心收入近2000萬元，在職和聘用人員134人， 人均工資性收入5萬元；友好南社區衛生服務中心 收入近6000萬元，在職150人，人均工資性收入7萬 元。兩所中心對比分析可以看出，民辦中心依靠自 力更生，健全內部績效考核制度，提高醫護人員收 入水平，更有利于調動醫護人員積極性，運行效率 更高。 （三）聘用人員增長較快、人員支出壓力較大 2016-2018年基層醫療衛生機構平均在職人數 分別為2.97萬人、 3.33萬人、 3.27萬人，聘用人員分 別占到當年在職人數的14%、25%、23%。從我們調 研的兩所烏魯木齊市基層醫療衛生機構看，聘用人 員甚至達到50%。目前，聘用人員主要由基層醫療 衛生機構根據業務工作開展情況自行聘用，所需經 費由基層醫療衛生機構自行解決。經座談了解，近 年來，基層醫療衛生機構大量聘用醫護人員的原 因，一是部分在編人員承擔大量的社會職能，而基 層醫療衛生機構開展的基本公共衛生服務和基本 醫療業務通過聘用人員完成，相應增加了基層醫療 衛生機構人員性支出負擔。二是全民健康體檢等 工作時間緊、任務量大，通過大量招用聘用人員完 成既定工作量。 （四）基本公共衛生服務項目資金使用效益有 待提高 2016 -2018年基層醫療衛生財政補助資金結 余中，基本公共衛生服務項目資金的結余分別為 7530萬元、8633萬元、12397萬元，占到當年各級財
政撥付資金的10%左右。經座談了解，基本公共衛 生服務項目資金結余的主要原因有兩種：一是部分 地區撥付資金進度慢，到年底基層醫療衛生機構尚 未形成支出；二是部分基層醫療衛生機構對項目資 金的使用范圍不明確，自治區制度規定基本公共衛 生服務項目資金可用于基層醫療衛生機構經常性 支出，各地對經常性支出的范圍不甚了解，缺乏會 計賬務處理經驗，存在諸多顧慮，寧愿將資金結余， 不至于被審計等部門鑒定為違規使用資金。基本 公共衛生服務項目在執行過程中存在的問題，一是 工作任務量核定缺乏信息化支持。衛生行政部門 核定基層醫療衛生機構開展基本公共衛生服務工 作，以及基層醫療衛生機構內部考核醫護人員基本 公共衛生服務量，考核手段單一，缺少信息化支持， 很難實現多勞多得、優勞優得。二是基本公共衛生 服務項目實施效果有待提升。雖然基本公共衛生 服務項目人均財政補助標準逐年提高，但城鄉居民 對基層醫療衛生機構提供的基本公共衛生服務認 可度、滿意度不高。 （五）基層醫療衛生機構服務能力有待提升 通過對比2017年、2018年基層醫療衛生機構和 醫院的門診和住院次均費用情況可以看出，2018年 為切實解決因病返貧、因病致貧問題，自治區不斷 完善醫療保障制度體系建設，建立了“基本醫保+大 病保險+醫療救助+貧困人口補充醫療保險”的多層 次醫療保障制度，通過加大對醫療救助的補助力 度，以及一站式結算和先診療后付費制度的實施， 城鄉居民在基層看病的次均費用呈下降趨勢，而且 明顯低于醫院次均費用水平。但結合就診人次看， 基層醫療衛生機構的就診人次卻呈下降趨勢，說明 基層醫療衛生機構的基本醫療服務水平仍然不能 滿足城鄉群眾基本就醫需求，患者更加愿意選擇去 醫療水平更高的縣級以上醫療機構看病。因此，必 須堅持基層醫療衛生機構基本醫療與基本公共衛 生服務同步發展，使患者愿意到基層看病就醫，降 低患者就醫負擔，解決大醫院人滿為患問題。
四、下一步改革措施及思考 （一）大力推進“醫共體”建設，提升基層醫療衛 生機構服務能力 根據其他省區的經驗，推進“醫共體”建設是推 進優質醫療衛生資源下沉，推進分級診療制度建設 的有效形式，從調研情況看，各地不同程度開展了 “醫共體”建設，但以松散型的“醫共體”為主，建議 由自治區衛建委牽頭，從自治區層面大力推進緊密 型“醫共體”建設，將“醫共體”建設納入2019年自治 區醫改重點工作，力求年底前每個縣有一個緊密型 “醫共體”，在“醫共體”內實現人員流動，促使優質 醫療衛生資源下沉。自治區財政在安排對基層醫 療衛生機構和公立醫院改革改革補助資金時，將 “醫共體”建設情況作為資金分配的一項因素，將 “醫共體”建設落到實處。 （二）完善基層醫療衛生機構運行機制，調動醫 護人員積極性 調研中發現，米泉古牧地鄉鎮衛生院按照“兩 個允許”的原則，將醫療收支差額用于人員獎勵，打 破體制壁壘，調動醫護人員的積極性，建立多勞多 得的薪酬分配機制，從事基本公共衛生服務人員每 月在領取事業單位績效工資基礎上，可增加500元 左右的收入，醫護人員的積極性明顯提高。 因此，在堅持政府辦基層醫療衛生機構為主的 前提下，為推動建立保障與激勵相結合的運行新機 制，增強基層醫療衛生機構運行活力。建議按照國 家2019年醫改重點工作提出的允許有條件的地方 既實行財政全額保障政策，又落實“兩個允許”要 求，將此項工作列為2019年自治區醫改重點工作內
容，積極鼓勵各地探索創新，落實“兩個允許”的原 則。對于財政專項補助資金仍按規定用途，用于基 層醫療衛生機構正常運轉和事業發展。 （三）強化基本公共衛生服務項目資金管理，提 高資金使用效益 在資金管理方面。為進一步做好基本公共衛 生服務項目資金管理，建議根據中央2019年即將制 定下發的基本公共衛生服務項目資金管理辦法，結 合自治區實際，由自治區財政廳牽頭研究制定自治 區資金管理辦法，明確基本公共衛生服務項目補助 資金的使用范圍，主要用于基層醫療衛生機構經常 性支出，同時明確經常性支出包括人員經費、業務 經費、藥品支出和其他支出。基本建設、設備購置 和人才培養經費由財政部根據基層醫療衛生機構 發展規劃統籌安排。 在強化績效管理方面。加強信息化建設，鼓勵 各地探索核定14項基本公共衛生服務項目的服務 成本，衛生健康主管部門根據基層醫療衛生機構提 供的服務量和群眾的滿意度，核算基層醫療衛生機 構財政補助資金。 在項目執行方面。探索建立城鄉居民健康管理 信息系統，從自治區層面統一推進或選取部分基本公 共衛生服務項目管理較好的地州市，加強城鄉居民健 康管理信息系統建設，城鄉居民可以通過下載手機APP 等方式，及時了解自己獲得的基本公共衛生服務項目 情況， 在APP系統中，導入個人體檢結果后，系統能自 動提出健康管理注意事項，強化健康教育的針對性， 提高城鄉居民健康意識和獲得感。 （作者單位：自治區財政廳社會保障處）
