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[摘 要] 京醫通作為區域共享網絡支付平臺的一種模式，資金結算存在信息技術、人為操作、資金安全及法律、網絡、道德方面的風險。通過分析風險產生的原因，有針對性地提出了風險控制措施，從而提升京醫通資金結算的風險防控水平。
[關鍵詞] 共享網絡支付；資金結算；風險控制；公立醫院
隨著生活水平的逐步提高和國家醫療保障體系的不斷完善，人民群眾對健康的關注越來越高，就醫需求持續增長。相應地，公立醫院醫療服務提供能力也持續提高，但與人民群眾日益增長的就醫需求相比，仍然有相當大的差距，產生了看病就醫的“三長一短”（窗口掛號排隊長、候診等待時間長、繳費排隊長、問診時間短） 問題。隨著網絡支付的廣泛應用，醫院必須接受醫藥費用支付方式的變化，也給醫院現有的財務管理帶來沖擊。北京市優質醫療資源集中，醫院數量多，且醫療服務價格相對較低，吸引了大量外地患者就醫，導致醫院服務量大幅增加，門急診人次劇增，嚴重影響了人民群眾的就醫獲得感，成為公立醫院改革亟待破解的頑疾之一。
為解決患者就醫“三長一短”和就診卡多的問題， 2011 年北京市衛生局（原） 聯合市醫院管理局啟動了“北京通·京醫通”（以下簡稱“京醫通”）項目。京醫通集合了醫院就診卡和銀行卡功能，實行實名制管理，內置
1.首都經濟貿易大學會計學院，北京 100026
2.北京市醫院管理局，北京 100053
芯片中儲存了患者信息，有唯一編碼，可作為就診卡使用，患者無需重復辦理各醫院就診卡，解決了就診卡多的問題；同時，京醫通具有電子錢包功能，可通過手機APP、醫生工作站、醫院收費窗口和京醫通自助設備掛 號、繳費，且支持跨院持卡結算，解決了患者掛號和繳費 排隊長的問題。
京醫通的資金結算模式統一了各上線醫院的院內就診卡，節約了社會總成本；統一了醫院資金出入口，減少了財務管理工作量，結算更簡捷、資金更安全；實現了上線醫院之間的互聯互通，提高了整體效率，有利于集團化運營；集中賬戶收支兩條線的方式，保障了資金安全，有利于主管部門的監管，是集團化運營和區域共享網絡支付平臺的一種有益嘗試。目前京醫通項目已覆蓋北京市 30 家醫院的 37 個院區，服務人群覆蓋北京市醫保患者和其他患者，取得了良好的社會效益和經濟效益，但在實踐中仍存在一些風險和問題。
1京醫通資金結算模式存在的風險
1.1信息技術風險
京醫通資金結算高度依賴信息系統，采取的是與業務系統高度融合的模式，需要與醫院信息系統、銀行結算網絡、第三方支付、醫保信息系統等多套系統保持實
時連接，進行數據交換。硬件及網絡的穩定性、軟件的成熟度都是影響京醫通資金結算正常運行的關鍵因素。同時，京醫通資金結算平臺與其他系統之間的連接通過指定的數據接口來實現，數據傳輸、接收、返回等操作存在接口不匹配的技術風險。如果單個信息系統出現故障或者系統之間數據傳輸出現故障，會導致整個系統出現異常訂單數據，從而影響資金正常結算。結算方式越多、交易數量增加，存在的技術風險就越大。
統計數據顯示，2017 年 8 月已上線的 27 家醫院（院區） 中，26 家存在未處理的異常數據，共 30 萬筆、1 073萬元；僅 1 家醫院（院區）沒有未處理的異常訂單，8 家醫院（院區）未處理異常訂單超過 100 筆；最多的一家醫院未處理異常訂單達 30 萬筆，金額超過 1 000 萬元。
1.2人為操作風險
京醫通資金結算許多環節需要人工操作，較為復雜，可能存在人為操作風險。一方面，工作人員因為各種原因，可能會忘記操作，導致后續操作無法繼續；另一方面，工作人員因為工作技能、責任感等原因，產生錯誤操作，從而影響整體結算情況。同時，醫院工作人員在對賬時，需提取醫院信息系統數據，與京醫通業務系統進行核對，還需核對銀行回單，目前這些環節大部分缺乏系統輔助。異常訂單的處理，目前也要根據系統提示的錯誤信息進行人工處理。統計數據顯示，2017 年 8 月已上線的 27 家醫院（院區）中，僅有 8 家醫院（院區）申報了全部對賬數據，其中 4 家醫院（院區）對賬率低于 90%。這些未對賬數據和異常訂單數據，都將影響京醫通整體資金結算效率。
1.3資金安全風險
京醫通業務在資金結算過程中，資金在虛擬賬戶和實體銀行賬戶之間、實體銀行賬戶之間的流轉都依托業務系統運行，必須由系統服務商確認才能進行。資金在不同主體之間流轉存在時間差，導致資金有濫用的風險。雖然京醫通現有資金結算都是在政府部門、國有企業和大型第三方機構之間進行，但資金在清算前都停留在第三方賬戶中，隨著用戶數量的增長，會導致第三方機構出現大量在途資金，一旦某個機構出現問題，患者、醫院和京醫通項目將會蒙受巨大損失。同時，京醫通卡沒有設支付密碼，存在被盜取或冒領的風險，尤其在京醫通卡和身份證件一同丟失的情況下。
此外，京醫通資金結算在支付和清算中也存在信用風險，上線單位均為公立醫院，但各醫院規模不一，財務狀況參差不齊，在資金結算過程中，如果某家醫院資金出現問題，會影響整個京醫通資金結算，給正常的資金
京醫通資金結算涉及虛擬賬戶管理和銀行結算監管等問題，存在一定的法律風險。目前，國內尚未形成針對虛擬賬戶的法律法規和標準體系，監管框架沒有完善。京醫通平臺雖然是政府機構和國有銀行搭建的，相較其他性質的平臺具有更高的可靠性，但由于虛擬賬戶監管法律的缺失，還是存在一定法律風險。虛擬賬戶交易不屬于動賬交易，資金進出銀行不會產生借貸記回單，缺少具有法律效力的資金憑證。根據《存款保險條例》規定，虛擬賬戶記錄的資金余額不受保護。以京醫通微信收入賬戶為例，實質是京醫通資金管理者—市醫院管理局委托財付通保管的，雖然所有權屬于市醫院管理局，但不以市醫院管理局的名義存放在銀行，而是以支付機構名義存放在銀行，只有資金轉到京醫通集中賬戶后才受市醫院管理局管控。
法律風險還包括反洗錢問題，京醫通資金平臺支持多種結算方式為卡充值，且不要求支付的個人銀行賬戶與京醫通持卡人保持一致，卡余額可以實時在窗口取現。不法分子很容易將這一便民措施作為資金轉移的渠道，規避中國人民銀行關于洗錢的規定。
1.5網絡安全風險
網絡安全是京醫通資金結算面臨的重要風險。京醫通業務及結算系統需要將醫院內網環境與互聯網連接， 進行數據交換，在資金結算過程中，因為系統漏洞或網絡釣魚、木馬病毒、黑客入侵導致的交易信息泄露會極大地侵害資金安全。當前，網絡安全風險主要體現在四個方面：一是業務數據在傳輸過程中遭到攻擊，威脅到京醫通系統的資金安全；二是京醫通業務系統、其他信息系統本身存在安全設計的缺陷，可能被黑客利用，危害整個資金結算系統的安全；三是計算機病毒可能會突破網絡的各種防范措施，入侵京醫通資金結算主機系統，造成數據丟失或者損毀；四是信息技術人員對資金結算的數據進行非法操作，破壞數據的真實性。
1.6道德風險
京醫通資金結算系統涉及多個部門和眾多工作人員，在沒有足夠約束的情況下，可能出現部分個體利用制度或者系統的漏洞來獲取不當利益的情況，形成道德風險。
2京醫通資金結算問題的原因分析
2.1業務系統和操作流程不完善
京醫通是新生事物，各醫院業務系統及資金結算系統的實際情況不盡相同，融合成一個整體存在不完善的地方，這就造成了很大的風險隱患。同時，京醫通資金結算的系統操作流程具有傳統性和滯后性。目前資金結算都是按照操作手冊進行的，而操作手冊是軟件研發人員按照結算流程設計者的思路，根據自身理解撰寫的，存在缺陷和漏洞。資金結算操作人員對系統漏洞和存在的風險點認識不足，往往是出現了問題，上報技術人員進行升級完善，耗時較長，有很大的風險隱患。
2.2. 相關制度不健全
醫院現行的財務管理大部分是基于傳統的資金結算建立的，與京醫通資金結算有關的制度尚不健全，基本沒有官方明確的管理制度。資金結算方面，僅有市醫院管理局制定的關于會計核算的部分文件，并不能覆蓋資金結算的全過程。工作人員在實際處理某一項特殊業務時，可能會遇到不知道參考哪一條制度操作的情況， 在實際操作中仍是經驗主義居多。同時，京醫通資金結算的崗位責任制尚未建立，資金結算人員的任職資格、崗位職責也未明確，導致出現職責不清的情況。例如，有的醫院京醫通資金結算在會計室，有的在收費處，甚至個別醫院是信息人員代為結算；同時，未明確規定相關崗位的專業技術、職業道德要求，不相容崗位未分離，從而形成風險。
2.3 工作人員風險意識不足
京醫通所處的內外部環境復雜多變，面臨的風險也較多，風險發生概率越來越大。工作人員雖然具有一定的風險意識，但對風險的理解仍然比較片面，不能做到全面理解和識別；對風險的認知還停留在醫療業務行為方面，對資金結算的風險認識不足。近年來，隨著醫改的全面推開，醫院內部人員流動較快，職業道德教育往往滯后，內控制度又未完全建立，導致員工風險意識整體滯后，客觀上加大了風險的發生。加上會計從業資格證書取消后，醫院對從事會計工作人員的管理尚未跟上， 資金結算人員的任職資格難以量化。同時，醫院實行去編制化改革，導致人員身份差異，職工認同感降低，而負責資金結算的收費處是去編制化改革的主要部門，大大影響了從業人員的整體素質。
3京醫通資金結算問題的應對措施
3.1完善資金結算信息系統
3.1.1做好頂層設計，完善資金結算體系
京醫通資金結算系統建設應站在全局高度，綜合考慮各業務情況，統籌謀劃。目前，線上和線下系統資金結算分別進行，應根據實際情況，盡快進行線上線下資金結算體系的合并。
3.1.2完善資金結算流程
現有資金結算流程雖然基本能夠滿足資金結算需求，但隨著京醫通項目的進一步發展，必然要重新規劃。以現有對賬清算體系為例，之前為了保障資金和業務的緊密結合，要求業務數據與資金結算數據必須完全契
合，才能進入結算過程；但隨著業務系統的逐步完善，訂單大幅增加，這一設計導致大量異常訂單的出現，影響資金結算效率。因此，可以參考業務與資金結算適度分離的措施，重新設計資金對賬程序。
3.1.3加強信息技術利用
利用信息化技術，做好關鍵環節的防護，實現風險控制的信息化。通過信息化手段，把風險控制的理念、流程和方法等嵌入到京醫通資金結算系統中，自動監控運行狀態；通過技術手段，使不相容崗位相互分離，內部授權審批控制與資金結算系統高度融合，使業務流程和管理制度相輔相成，自動實現內部控制約束，減少人為原因對制度執行的影響。
3.1.4提升應對網絡安全的能力
信息部門應根據網絡安全法的要求，建立并落實京醫通資金結算相關的重要數據和個人信息安全保護制度，通過系統等級保護認證等方式，提高醫院信息系統的網絡安全防范能力；同時建立數據異地備份制度，建立備份系統，備份網絡傳輸通道，通過異地備份恢復等技術措施，保障重要數據的完整性、保密性和可用性。
3.2健全資金結算管理制度
3.2.1完善京醫通項目管理制度
由相關政府部門牽頭，制定京醫通項目及資金結算相關管理規定，明確業務規則，例如對卡片實名制辦理和使用、卡余額賬戶充值（如設定上限）、大額退卡退款規則（如退款需通過原渠道退回、大額退款增加人工審核）進行明確，并明確告知持卡人，從而建立完善的項目管理制度，防控風險。
3.2.2完善醫院內部管理制度
醫院應按照行政事業單位內部控制規范的要求，加快內部控制體系建設，做好單位層面和業務層面的內部控制。醫院還應根據業務發展情況、政策法規變化情況， 及時更新內控制度，完善內部風險防控措施，進而提高京醫通風險防控能力。
3.2.3建立京醫通項目準入退出機制
目前，京醫通項目上線醫院全部為公立醫院，基本不存在流動性風險。如果擴展到非公立的醫院，必然要考慮上線醫院的準入條件。主管部門可以將醫院服務能力、償債能力、流動性風險等作為上線考核標準，設定上線醫院準入條件，同時結合繳納結算保證金的方式，防范可能出現的流動性風險。
3.3建立健全資金結算內部控制制度
3.3.1明確京醫通資金結算人員任職資格和崗位職
責
醫院財務處作為京醫通資金結算的牽頭部門，應指定專人辦理京醫通資金結算有關業務，且按照各崗位需要，明確人員任職資格和崗位職責，作為后期監督考核的標準。對關鍵崗位（退費、對賬）還應制定更高的任職 條件和相應的考核評價標準。同時確保不相容崗位相互分離，強化內部制約和監督。
3.3.2合理授權，完善內部管理
京醫通資金結算操作人員必須嚴格按照設定的操作權限和范圍操作,不得越權。醫院應根據業務特點，設定不同授權等級，對關鍵業務或超出授權范圍的，必須雙人操作或者要求高級別人員授權。如退卡退費指定專門窗口和人員辦理，大額退費還應要求組長雙審核。
3.4提高資金結算人員素質，建立激勵機制
3.4.1把好人員入口關
京醫通資金結算涉及貨幣資金，屬于關鍵崗位，應安排專業財經人才來操作，并將職業道德修養和專業勝任能力作為選拔和任用這一崗位工作人員的重要標準， 把好關鍵崗位的人員入口關。對參與京醫通資金結算的工作人員，應明確其職業道德標準，并定期考核，對違反職業道德的行為嚴加懲戒。同時，加強業務培訓，使相關的工作人員了解財務管理和會計管理等方面的法律法規，學習新的業務知識，提升專業技能。
3.4.2建立激勵機制
通過職務晉升或獎勵等方式，激發京醫通資金結算
衛生經濟研究 ２０１9 年 5 月第 36 卷第 5 期總第 385 期
人員的工作積極性。在日常考核和獎金分配中，體現崗位差異，兼顧平衡，做到多勞多得、優績優酬，提高員工參與度和滿意度。對關鍵崗位工作人員，在獎勵分配和日常工作量考核時應適當傾斜。
3.5引入外部監督，提升風險防控水平
借助第三方中介機構力量，加強對京醫通資金結算的審計工作。在京醫通項目上線階段，要求會計師事務所跟蹤審計，確保業務流程與資金結算流程相適應，符合管理要求。同時，聘請會計師事務所對項目年度財務收支情況進行審計，根據審計意見，完善風險防控措施。
參考文獻
[1]張永光，王曉峰.第三方支付在公立醫院中的應用研究[J].衛生經濟研究，2016（8）：55-57.
[2]孟雪蓮,李巍.北京公立醫院京醫通業務結算流程與核算探討
[J].會計之友,2017(13):79-81.
[3]劉軍燕,吳玉清,崔瑩.基于京醫通系統的醫院貨幣資金內部控 制建設[J].中國醫院管理,2017,37(11):61-62.
[4]蘇盼.第三方支付機構客戶備付金性質及風險研究[J].金融監 管研究,2017(9):66-77.
作者簡介：雷光平（1982— ），男，湖北松滋人，中級經濟師，碩士在讀，研究方向：公立醫院財經管理。
