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隨著我國市場經濟體制改革 地不斷深化，醫院雖作為事業單 位，但其經營行為與整個市場經濟 的聯系也密不可分，伴隨而來的各 類經濟風險日漸增多。事業單位 增強經濟活動中的風險意識，進一 步規范經濟合同管理已是當務之 急?！缎姓聵I單位內部控制規范 （試行）》的施行，對所有事業單位 內部管理控制和內部審計工作產 生重要影響，如何加強醫院合同管 理內部控制，以及充分發揮內部審 計在風險管理和內部控制中的作 用值得我們探討。
一、 合同審計與合同管理
經濟合同審計是當前大部分 醫院內審部門的主要工作任務之 一，內部審計在合同管理中發揮著 不可替代的作用。從定義來看，經 濟合同審計（衛生系統內部審計操 作指南）是醫療衛生機構內部審計 機構和人員依據國家有關經濟合 同法律、法規及單位內部合同管理 的相關規定，運用規范的審計程序 和方法，對單位及下屬機構與外部 企事業單位簽訂經濟合同、履行經 濟合同的過程和結果進行的審計 監督、檢查、評價和咨詢活動。 合同管理是單位內部控制中 的一項重要內容，筆者未查找到醫 療衛生系統關于合同管理的定義， 暫借鑒一下商業領域用語。企業 合同管理是指企業對以自身為當 事人的合同依法進行訂立、履行、 變更、解除、轉讓、終止以及審查、 監督、控制等一系列行為的總稱。 其中訂立、履行、變更、解除、轉讓、 終止是合同管理的內容；審查、監 督、控制是合同管理的手段。 可見合同管理的當事人是單 位本身，經濟合同審計的當事人是 內部審計機構；合同管理是單位 加強內部控制的內在需求，經濟合 同審計是合同管理的手段之一，也 就是說內部審計機構和人員對經 濟合同的監督、檢查、評價和咨詢 活動并不能滿足合同管理內部控 制的所有需求。但是，合同審計和 合同管理都應貫穿于經濟合同從 簽訂、履行到終止的全過程。
二、當前醫院合同管理內部控 制中存在的主要問題
隨著醫院經營規模的不斷擴 大，醫院每年都有大量基建修繕工 程項目、數以億計的設備、藥品和 耗材采購，品種繁多的零星物資采 購，等等，每年對外簽訂的經濟合 同協議數量也逐年增加。為滿足 醫院內部管理的需要，近幾年，筆 者所在的內部審計部門開展了經 濟合同審計工作，在健全和完善醫 院經濟合同管理內部控制方面發 揮了一定的作用?，F結合筆者的 自身工作經歷談一點體會和建議， 純屬個人見解。
1. 合同內容不夠嚴謹。醫院 經濟合同實行歸口管理，各職能部 門負責經濟合同的洽談、草擬和審 閱任務，內部審計部門負責經濟合 同簽訂的監督、檢查。醫院沒有專 設法務部門，整個合同談判和簽訂 過程缺乏法務專員的參與。主要 表現為以下幾個方面：合同文字 不嚴謹，不重視咬文嚼字，容易發 生岐義和誤解，導致合同難以履行 或引起爭議；合同條款不全面、不 完整，有缺陷、有漏洞，往往漏掉違 約責任相關條款。
2. 合同簽訂前審核不夠。在 簽訂經濟合同前，必須嚴格審查對 方的資質和履約能力。實際工作 中，有時在未查驗對方營業執照、 組織機構代碼證、稅務登記證等資 質文件，對該公司的性質、經營范 圍、注冊資金等基本信息不甚不解 的情況下草草簽訂了合同。特別 是有些專業工程項目要求特殊的 施工資質，施工單位需要符合相關 專業資質等級條件，如果簽訂的合 同缺少施工單位的專業資質證明， 或者資質證明已過期，可能會嚴重 影響到工程的質量和安全。
3. 合同執行過程控制不足。 在經濟合同的簽訂環節，醫院各歸 口職能部門相對還是比較重視的， 但一旦合同簽訂后，通常對合同內容的分析和交底不夠重視，造成合 同簽訂與合同實際執行過程脫節。 大多數合同往往鎖在文件柜或抽 屜內，具體操作人員對合同條款不 了解，一方面導致醫院正當利益受 損，另一方面給日后的合同糾紛埋 下了隱患。例如，醫院某些專業設 備過了質保期后都會簽訂有償維 護保養合同，合同中應該約定該維 護保養項目的價格、具體內容、頻 率周期、雙方責任、違約賠償等內 容。這些合同簽訂前已經過雙方 協商一致，并通過了審計部門審 核；但實際執行合同是總務部門 或設備部門的責任，問題是合同的 內容通常僅限于部門負責人知曉， 實際操作設備或保管設備的崗位 人員并不了解。維護保養單位在 履行合約時，如果存在偷工減料、 蒙混過關等情況，勢必對醫院會造 成不利影響。
4. 合同變更較為隨意。按照 合法程序訂立的合同，對合同各方 都具有一定的法律拘束力，各方都 負有全面履行合同的義務。當然， 在履行合同過程中，根據合同實際 執行情況或市場行情的變化，對原 合同的部分內容進行變更也是一 種普遍現象。如果發生這種情況， 在合同各方協商一致的前提下，應 該按照法定程序，合法辦理合同變 更，及時簽訂書面補充協議。但在 實際工作中，有些單位或部門在合 同變更時常以口頭協定來代替書 面協議，萬一對方缺少誠信，事后 不承認變更內容，單位的合法權益 將得不到有效保障，也易產生法律 糾紛。
三、產生問題的主要原因
1. 合同法律意識比較淡薄。 合同的作用是規范合同各方主體 的行為，維護他們的合法權益。任 何違背合同法律所簽訂的合同都 是無效合同，不受法律保護。但有 些管理人員沒有充分認識合同與 合同法律的關系，較缺乏依法訂立 和履行的法律意識，以致產生了合 同管理上的問題，造成不少失誤和 損失。
2. 缺乏合同管理意識。合同 管理是合同洽談、草擬、簽訂、履 行、變更、中止、終止或解除全過程 的管理。合同的簽訂是前期階段， 管理人員通常比較重視這一階段 工作，一旦合同簽訂了，合同就束 之高閣了，不懂得合同履行過程就 是權利義務的實現過程，也談不上 利用合同條款來充分保障本單位 合法利益。合同管理的問題大多 數產生在合同履行、變更和終止過 程。例如：在醫院改造工程施工過 程中，有些施工單位未按照合同規 定的程序將工程變更及時上報醫 院基建管理部門，擅自改變設計進 行施工，特別是隱蔽工程，未執行 隱蔽工程驗收程序，就擅自封閉， 進入下一階段工序，這可能會給工 程的質量和今后的維修留下極大 的隱患；還有，在施工合同中通常 明確規定使用裝飾材料的質量、規 格和標準，但常見的是，有些施工 單位為追求利潤的最大化，擅自使 用不合格的材料，以次充好，實際 上已夠成違約，醫院有權要求其返 工或賠償損失。但這些情況下，我 們都沒有嚴格按照有關合同條款 嚴格執行，相關違約責任條款形同 虛設。
3. 合同管理內部控制制度不 夠完善，執行不夠有力。建立健全 一套完善的內部控制體系并保證 其有效運行是一項系統、復雜的任 務。醫院有詳細的內部控制管理 制度匯編，數百條規章制度涵蓋了 醫院業務管理的方方面面，但仍有 一些管理環節缺乏細化的管理制 度；同時在具體工作中，有些管理 制度也存在執行難的問題，有時制 度訂好后，就將其束之高閣，因為 缺乏嚴格的考核，往往規章制度是 一套，實際執行又是一套；也有一 些制度本身有不科學的地方，比 如，合同審核時，如果全院每一份 合同從合同條款、標的價格都要一 個崗位來審核控制的話，因為工作 繁忙無法及時審核，即使流程執行 了也只是走個形式，沒能真正起到 分級把關的作用。
四、加強合同管理內部控制可 采取的措施
1. 對合同管理實現分級控制 管理。內部控制的核心要素就是 “監督”，我認為對合同管理的監督 可分為日常持續性監督管理、資金 流控制監督管理和獨立性監督管 理三個控制層次。第一個層次是 經濟業務發生部門，也就是合同歸 口管理部門嚴格按照醫院內部控 制的程序、不相容職務崗位設置等 制度進行合同簽訂和管理，建立第 一道監督防線。所有合同都會涉 及資金流向，所以，第二個層次應 在財務部門建立第二道監督防線， 對金額、付款條件、結算、索賠和發 票等合同主要內容進行檢查復核。 第三個層次，應由具有一定獨立性的部門建立以審核控制為主的監 督防線，通過內部控制測試發現合 同管理流程中的問題和風險，作出 評價意見，并提出改進措施，進一 步促進合同管理內部控制更加完 善。
2. 發揮內部審計在合同管理 內部控制中的作用。內部審計既 是合同管理內部控制中的一個重 要環節，又是實現內部控制目標的 重要手段之一。內部審計部門不 從事具體業務活動，獨立于業務管 理部門，這使得內部審計可以從全 局出發、從客觀的角度對合同管理 中的風險進行識別，及時建議業務 部門采取措施以控制風險。內部 審計應當充分發揮其評價職能的 作用，規范合同管理流程，促進內 部控制制度的完善。當前醫院合 同管理中存在的問題，有些問題屢 次出現，內部審計應分析其出現 的根本原因。比如，為什么某些設 備維護保養合同簽訂后，實際保養 過程沒有專人負責考核？分析其 原因，是不是因為某些業務部門內 部管理意識薄弱，只有設備運行出 現故障時，才會現場跟進；或者是 因為對保養過程的跟蹤考核確實 有難度，那就涉及管理人員數量要 配齊，崗位職責需進一步明確的問 題。內部審計對這些問題應重點 關注，督促業務管理部門認真落實 整改，并對改進過程加以持續關 注，及時向醫院分管領導匯報，爭 取為醫院管理層出謀劃策，提供一 些建設性的建議。
3. 抓牢合同管理內部控制中 的關鍵點。加強合同管理內部控 制，應按照全面性、重要性等原則， 對容易出現問題，且內部控制薄弱 的環節實行重點管理，實行授權審 批、資金流向控制、責任追究到人 等內部控制制度。合同管理應重 點抓好三個關鍵點。
（1）嚴格控制合同簽訂環節。 在簽訂合同前，應了解清楚合同簽 訂方的資質、市場準入情況、有無 獲得代理資格、信用等級、履約能 力，將有不良記錄的廠商排除在 外，切實從源頭上防范合同管理風 險。對于醫院內部設備管理、總務、 基建、藥品采購等簽訂合同較多的 職能管理部門，有條件的可以建立 供應商電子檔案，對供應商的產品 質量、售后服務、廉潔誠信等方面 進行全面評估和分級排隊，以此作 為是否簽訂合同的重要依據。
（2）嚴格控制大額資金合同付 款。合同付款時，業務部門經辦人 員應認真填列付款申請，附上滿足 付款條件的有關證據，交由業務部 門負責人簽字同意；財務部門在 接受付款申請時，應仔細審核該合 同的標的、數量、價格、付款條件、 履約期限等要素，對于交付貨物后 付款的，還應查看收貨憑證的數據 記錄是否與入庫單、發票等相一 致；財務付款應通過銀行轉賬支 付，在轉賬原始憑證上注明款項用 途、對應合同編號等信息。
（3）建立并切實執行責任追究 到人的機制。醫院應詳細規定各 業務部門的工作責任、業務范圍和 簽約權限，各業務部門內部應明確 每個工作崗位的職責，健全不相容 職務分離制度、授權審批制度和責 任追究制度；對合同管理過程中 發現的問題，業務部門應指派相關 責任人負責解決，并規定解決問題 的期限；在期限內無法解決的問 題，應當向醫院分管領導報告，由 分管領導協調有關部門一起配合 解決；如果該問題導致醫院經濟 利益受到損失，而且這種損失確實 是由相關責任人的不切實履行職 責引起的，應嚴肅查處，按內部責 任追究制度執行。
綜上所述，內部審計是醫院內 部控制體系的一個重要的組成部 分，作為內部審計工作人員，我們 應該積極推動和促進醫院合同管 理內部控制水平的提高。但是，合 同管理內部控制機制的建立和完 善，也決不僅僅是內部審計一家能 夠解決的問題。醫院管理層更應 重視合同管理內控制度的建立，保 障相關制度得以有效執行，還應將 其納入績效考核指標體系，與各業 務部門負責人的績效考核掛鉤，進 一步激發其提高合同管理水平的 積極性，促進各級管理人員強化合 同風險意識、內控意識、責任意識， 促使合同管理內部控制真正成為 醫院管理層和所有職工的自覺意 識和行為規范，讓內部控制體系更 加充分有效地發揮作用。 （作者萬明浩單位：上海交通大學醫 學院附屬第九人民醫院審計室）
