【作 者】
郭云波（高級會計師）
【作者單位】
（云南玉溪市第三人民醫院，云南玉溪 653100）
【摘 要】
【摘要】支付方式改革是維護醫?；鸢踩头婪敦攧诊L險的必然要求。以診斷相關組為基礎的定額預付費制度（DRGs-PPS）以其在費用管理和質量管理方面的獨特優勢，必將成為國內醫?；鹬Ц斗绞礁母锏臒衢T之選。目前，DRGs-PPS在我國應用型研究尚處于初步階段。本文結合改革試點工作體會，重點就DRGs-PPS付費方式改革對醫院財務的影響進行相關分析后，提出了應對策略和建議，以供業界同行參考借鑒。
【關鍵詞】醫院；診斷相關組；定額預付費制度；DRGs支付；財務
一、引言
自2009年4月國家深化醫藥衛生體制改革以來，以職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險三大保險為主體的基本醫療保障已覆蓋全國，這標志著我國已進入全民醫保時代。在這樣的時代背景下，如何科學地管好用好醫?；?，防范醫保基金財務風險，優化和改革醫保支付制度就成了關鍵所在。2014年5月28日，國務院辦公廳下發的《關于印發深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務的通知》（國辦發［2014］24號）中明確提出，“總結地方開展醫保支付制度改革的經驗，完善醫保付費總額控制，加快推進支付方式改革，建立健全醫保對醫療服務行為的激勵約束機制。重點配合試點縣（市）和試點城市的公立醫院改革，完善支付制度改革?！笨梢?，我國迫切需要進行醫保支付方式改革。
近兩年來，對于DRGs-PPS的應用型研究，云南省走在了全國前列。2014年，玉溪市政府在市級層面開展新農合DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）支付方式的改革性探索，力圖摸索市級層面的新農合DRGs-PPS支付方式改革新模式，從而加快公立醫院改革步伐。筆者所在的單位有幸成為首批改革試點，通過一年來的參與運作，筆者越來越深刻地體會到：支付方式改革的初衷是控制日益上漲的醫藥費用，防范醫?；鸪эL險。但事實上，其與定點醫療機構的經濟利益密切相關，對醫院的經營管理也會產生深遠影響。作為醫院財務管理者，應當做好準備工作，積極應對各種醫保基金支付方式改革。
二、DRGs-PPS的基本內涵
DRGs（Diagnosis Related Groups）是一種運用統計控制理論的原理將住院病人歸類的方法。以診斷相關組為基礎的定額預付費制度是根據患者性別、年齡、住院天數、疾病診斷、手術、疾病嚴重程度、合并癥和并發癥、疾病轉歸等因素，將疾病分成若干組，每組測算出一個合理的定額標準。
病人按疾病分入哪一組，就按該組定額標準結算。其主要特點有兩個：一是以對患者的診斷為基礎，把一些相互聯系又有區別的疾病按照患者的性別、年齡、病情嚴重程度、治療手段、并發癥及合并癥等情況作綜合考慮后進行歸類和分組，在每一組中又細分為若干級別；二是以定額費用為標準，不同的疾病相關分組對應不同的定額費用標準，第三方付費時不論這個病人在醫院所產生的實際費用是多少，均按“總費用=∑DRGs定額費用標準×服務量”這一公式進行費用結算。
三、DRGs-PPS與其他醫保支付方式簡介
目前國內常見的醫保支付制度有預付制和后付制兩大類：預付制包括按人頭支付、單病種支付和診斷相關分組預付費制度，后付制包括按服務項目支付和按服務單元支付（見下頁表）。
與其他醫保支付方式相比，DRGs-PPS在醫療費用控制和質量評價方面具有顯著優勢，它能有效防范醫?；鸪эL險，讓有限的資金用在刀刃上；利用經濟杠桿原理和市場手段推動分級診療的實施，促進醫療市場的合理布局；促使定點醫院規范內部管理，提高綜合服務能力和水平，為患者提供更優質的醫療服務，從而兼顧醫保部門、定點醫院及患者的三方利益。因此，它已在全世界43個國家得到了廣泛推廣和應用。我國于20世紀80年代末開始進行DRGs的相關研究，近4年間才開始進行DRGs與醫保支付方式相結合的應用型研究。2011 年，北京率先在國內開始DRGs-PPS改革試點工作，試點覆蓋 10 所三級綜合醫院，涉及108個DRGs病種組的本市參保人員。
四、DRGs-PPS改革對醫院財務管理的影響
1. 加大了醫院財務風險。醫保支付方式和結算模式對醫院資金運營效率的影響是毋庸置疑的，不同的醫保支付方式所帶來的醫院財務經營風險也不同。在醫保支付方式中，預期性成分越多，醫院承擔的經濟風險就越大。當按服務項目支付時，醫院的財務風險是最小的；當采用總額預付方式時，醫院的財務風險則達到最大。
采用DRGs支付時，醫保部門和定點醫院的財務風險達到了均衡（圖1）。DRGs-PPS是以疾病診斷分組為基礎的總額預付制，醫保部門較好地控制了自身的財務風險，卻將控制費用的責任移交到了各定點醫院，并將支付機制從疾病的診斷擴展到了整個醫療服務的產生；定點醫院作為醫療服務的提供方，因資金回收的不確定性等所承擔的財務風險大大增強。因此，與傳統的按服務項目支付方式和后付制相比，DRGs-PPS大大增加了醫院的財務風險。
2. 迫使醫院主動降低成本。定額預付制度以其能有效控制醫療費用總額、提高管理效率、促進醫院主動降低成本等優點，成為醫保支付方式改革的首選，它對定點醫院的管理重點及醫務人員的供給行為會產生直接影響。DRGs-PPS利用支付方式的經濟杠桿作用，引導醫院將管理的重心放在提高醫療質量、重視醫療安全、做好內部成本控制、減少浪費等方面；引導醫護人員通過提供優質的醫療服務得到合理的補償，規范醫生的診療行為，合理診療合理施治，促使其不斷提高診療技術和工作能力。在DRGs-PPS模式下，DRGs定額支付標準是病種盈虧的臨界點，年度預定總額（∑DRGs定額支付標準×服務量）是醫院整體盈虧的臨界點。當醫院年度實際發生的醫藥費用總額大于年度預定總額時，超支的費用由醫院自己買單；當醫院實際發生的醫藥費用總額小于預定總額時，醫保部門仍按預定總額支付，結余的費用歸醫院所有。因此，為尋求盈利空間，醫院必須主動降低醫療服務成本和病種成本。
3. 對醫院收入管理提出新要求。DRGs用于醫保支付制度的基本出發點是：醫療保險的給付方不是按照病人在醫院的實際花費賬付賬，而是按照病人本次入院主要的病種賬付賬，依病情的不同、病人的不同、治療手段的不同會有不同的DRGs編碼相對應。對定點醫院而言，DRGs-PPS標準具有激勵與約束的雙重作用。在 DRGs-PPS模式下，藥品收入和檢查收入的含金量會有一定程度的縮水，甚至在某種意義上會淪為醫療服務的成本，加之藥品零差率的實施和大型醫療設備檢查收費標準的降低，藥品和醫技檢查收入越高，病種成本越高，醫院盈利空間越小。因此，DRGs-PPS對傳統的醫院收入管理提出了新的挑戰。
4. 對醫院經營管理產生深遠影響。在 DRGs-PPS模式下，定點醫院與醫保部門的結算是按醫院收治的患者例次及其診斷相對應的支付標準來進行，超支不補，結余歸己。為了追求利益最大化，定點醫院就會自覺抑制過度醫療的現象，醫院管理的方向和重心會主動向提高診療和護理水平、控制過度檢查、控制不合理用藥、加強醫療質量管理、關注臨床路徑的推廣應用、努力降低醫療成本等方面轉變；醫院經營管理的模式會主動從規模擴張型向質量效益型轉變；醫院管理者將更加注重內涵建設和服務質量，自動完成醫院管理轉型和內涵提升，從而推動和加快定點醫院的醫療質量、服務質量、成本核算和信息化等項目的發展。
由于傳統的評價指標普遍未考慮患者的疾病種類、病情嚴重程度、年齡、性別等內生性因素，僅采集平均住院天數、病人死亡率、治愈率等數量指標進行簡單的對比，導致以上評價指標在不同級別的醫院、同一醫院不同的科室之間缺乏可比性。DRGs-PPS提供了一種全新的臨床統計工具，通過量化醫療數據，實現按病例科學分組，統一了各定點醫院的考核、管理和結算的標準，從而使現有的不同地區、不同級別、不同醫院、不同科室之間的評價指標不具有可比性的狀況得到極大改善，醫患之間信息不對稱的問題也得到了很好解決，使不同的定點醫院之間及其定點醫院自身開展內部評價成為可能，為定點醫院同行間開展績效評價和加強內部管理提供了有效的途徑和手段。
五、醫院財務管理的應對策略
1. 更新觀念、加強學習是關鍵。目前，公立醫院的改革已進入實質性攻堅階段，醫保支付改革是其中的重要內容之一，其與醫院的經濟利益密切相關。因此，要想更好地順應時代改革潮流，就必須加快推進醫院全面管理質量的提升，醫院全體員工更新觀念、加強學習就成了關鍵所在。
財務部門是醫院經營的基礎和重要支柱，在DRGs-PPS支付改革中發揮著不可或缺的作用。因此，作為財務管理人員，必須做到以下幾點：
（1）樹立“大財務”的理財觀念，提高站位，放大格局，在會計工作中全面滲透管理思維，迅速完成財務會計向管理會計的角色轉變，財務工作的重心應從關注結果轉向關注過程和結果，努力由報賬型、核算型的醫院財務管理轉變為醫院價值創造的引領者。
（2）加強學習，深刻理解DRGs-PPS支付模式對醫院經濟活動所產生的深遠影響，及時完成知識更新，積極作為，凡改革過程中涉及經濟活動的環節，都應當密切關注、及時記錄、深度思考，并采取積極措施實施管控，使醫院經濟運營保持優質高效的新常態。
（3）準確把握會計、財務和管理的本質，提高綜合分析運用各種數據的能力，能深度挖掘并分析數據和報表背后的信息，為醫院的經營管理和各種決策提供有用的數據分析。這就要求財務管理人員必須熟悉醫改政策和相關法規，準確把握DRGs-PPS內涵，并真正做到“跳出會計看會計，跳出會計干會計”，將高效運營的理念根植于每位職工心中，幫助醫院干部職工養成增收節支的好習慣，從而提高整個醫院經濟運營的質量和效率。
2. 采用單元成本分析法，科學合理管控醫療作業成本。DRGs是一種先進的管理工具，DRGs-PPS付費方式目前在我國尚處于試點摸索階段。由于DRGs-PPS是以DRGs分組的定額標準來支付，因此，如何科學合理地控制醫療成本，成為醫院財務管理面臨的新挑戰。筆者認為，在這種情形下，醫院財務管理應當脫離簡單的成本核算范疇，而采用“管理會計”理論下的成本管控方法，即單元成本分析法。 “單元”僅是一個“名稱”，寓意存在一個更小更深層次的理想成本。單元成本分析是為輔助經營決策，根據成本資料所顯示的問題，運用魚骨圖等要因分析的方法，以追根究底的精神，從單位成本出發，層層向下追溯醫療產品成本結構的構成要素，以明確各項醫療處置的成本結構。
單元成本分析法下的醫療作業成本構成一般包括五大項：①用人成本，指直接參與該項手術、處置、檢查、檢驗等醫療活動的相關人員的薪資成本，包括工資、獎金、津補貼及社會保障繳費等；②藥品和醫用材料成本，以實際耗用量乘以單價即可，但要注意，可以向患者收費的藥品和醫用材料不可列入計算；③設備費用，包括房屋及醫療儀器設備的折舊及維護費用；④管理費用，包括會計、人事、醫療行政、護理行政、后援保障等行政管理部門的成本；⑤其他費用，包括低值易耗品、水電費、空調費、清潔費、消毒費等其他費用。
單元成本分析法在醫院財務管理中的具體應用，簡單來說，實際上就是一個管理循環。它既引入了管理大師德魯克（Drucker）的目標管理方法，同時又融入了戴明（Edwards Deming）的“全面質量管理”和日本的“源流分析法”的思維，經過持續不斷的作業規范和成本改善，進而達到提高醫院作業效率與效益、降低醫療作業成本的目的（如下頁圖2）。
3. 建立責任中心制度，推展責任會計。責任中心制度的思想最初源于1960年美國企業管理制度的改變，其秉持“責任與人結合”的理念精神，將成本、收益、利潤及投資列入其中，通過這種財務管控的方式來彌補傳統會計和成本制度在管理上欠缺責任基礎資料、涵蓋范圍過于狹隘等缺陷，從而達到全面提升醫院績效的目的。醫院可以依據管理的需要、授權及執行有無困難等因素，將責任中心設定為成本、收益、利潤或投資中心等，并透過關鍵性財務指標預計數與實際數的差異分析，針對不同類型的責任中心進行差異管理。
筆者認為，倡導建立責任中心制度和導入責任會計在當下具有更為重要的現實意義。在我國實現全民醫保的大背景下，醫保、新農合等第三方付費占醫院業務收入的比重越來越大，其對醫院財務收支的控制和影響能力也越來越強。在DRGs-PPS支付模式下，于定點醫院而言，醫療收入的內涵顯然有別于傳統的醫療收入。由于第三方對各定點醫院監管的方式從事后監控轉變為事前、事中和事后相結合的全過程監控，監管重心也從主要以費用的事后審核支付為主轉變為以醫療安全和醫療質量的監控為主，因此，定點醫院財務收益風險的大小與醫院內部作業流程與質量管理水平的高低密切相關。
在責任中心與責任會計管理思維下，醫院內部的急診、內科、外科、婦科、兒科等各臨床服務類科室都歸屬利潤中心，臨床科室負責人需對本科室的收益及成本的絕對額負責。因此，醫院必須針對影響該科室之收益和成本的因素進行有效的經營和管理，以擴大該科室的利潤空間。如：一方面，可通過各項市場推廣來設法提高該科室的門診人次，以增加收益；另一方面，則可通過改善流程來降低醫療服務提供的成本。
在這里需要明確的是，責任會計的推廣是希望通過責任中心的建立將員工的行為與醫院的整體管理目標進行系統性整合，而不是對某個科室或個人的責備。同時，可以借助DRGs臨床統計工具，開展科室業務與學科發展的內部與外部、橫向與縱向間的比較。因此，醫院的管理者，尤其是財務管理人員需要與之進行平行與垂直的反復溝通，使其認識到責任會計制度的建立對醫院提升整體績效的影響，并最終達成全員共識，以提高醫院財務管理水平，提升醫院整體經營的質量和效率。
4. 建立高度集成的經濟數據平臺，提升精細化管理水平。醫院信息化水平的高低，在某種程度上決定了醫院管理水平的高低，這一點，在目前我國醫院管理界已達成共識。
在DRGs-PPS模式下，定點醫院與第三方（醫保、新農合）信息管理系統必須對接，從而實現定點醫院與第三方資源的共享和實時傳遞，便于第三方隨時調閱患者的診療和費用等電子信息，進而完成其對定點醫院的實時監管，因此，其對醫院信息化建設提出了更高的要求。隨著HIS（醫院信息管理系統）、EMR（電子病歷系統）、CP（臨床路徑系統）、LIS（醫學檢驗系統）、PACS（影像傳輸系統）、H-ERP（醫院綜合運營管理平臺）等信息系統的應用，醫院產生了海量運營數據。那么，如何選擇和運用這些數據資源呢？筆者認為，打通財務和醫療業務之間的壁壘，實現數據互聯共享，推進醫院精細化管理進程，建立高度集成的經濟數據平臺是關鍵。
各定點醫院應當以DRGs-PPS改革為契機，加快信息化建設步伐，對醫院臨床和經濟兩大數據中心的建設進行前瞻性的謀劃，有計劃、分步驟地加以組織實施；確保醫院內部信息資源的集成整合，打破信息孤島；實現數據共享；準確及時地采集和匯總分析各種經濟數據，提升醫院的經濟管理水平，以更好地為醫院的經營決策和發展戰略的制定和組織實施提供數據支持，從而推動醫院向精細化、科學化、規范化管理方向邁進，提升醫院綜合服務能力和水平。
六、結語
當前，我國公立醫院的改革已進入實質性的攻堅階段，公立醫院補償機制的改革是重中之重的難點問題。筆者認為，解決公立醫院的補償問題，根本之道在于醫保支付方式改革。
DRGs-PPS支付方式的改革，是控制日益上漲的醫療費用的需要，對定點醫院的財務收支和經營管理也產生了直接而深遠的影響。這就要求醫院財務管理人員必須對這一變化做出快速反應，并能分清形勢、針對問題查找原因，積極作為，主動應對，明晰財務管理的重點和方向，妥善化解支付方式改革對醫院日常經營和今后的長遠發展帶來的不良因素，以更好地發揮財務管理在醫院經營管理中的核心地位和作用，從而促進醫院的可持續、健康、快速發展。
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