【摘要】本文的創新點在于率先探討把全面預算執行情況作為考核指標納入績效考核創新機制，兩者相輔相成。本文研究的目的：對比國外醫院以及先進企業的管理模式，探討將醫院全面預算納入績效改革的有效性。研究方法：理論分析。研究結果：把全面預算納入新醫改績效考核創新機制將有助于醫改的進一步推進。研究結論：全面預算納入新醫改績效考核創新機制是建立現代醫院管理、完善醫院法人治理結構的有效途徑。
【關鍵詞】醫院全面預算 績效考核 完善治理結構
一、背景及概述
國家衛計委公布的2014年醫療改革工作要點明確提出了全面深化醫改的八項要求。公立醫院的改革首當其沖，成為深化醫改的重點和首要任務。一是積極破除“以藥補醫”的機制，強化成本管理，將醫院成本和費用控制納入對公立醫院的績效考核。二是增加醫院合理控費的科學補償機制和適應行業特點的人事薪酬、績效評價等制度，建立和完善現代醫院管理制度，完善公立醫院法人治理結構。可見，把成本管理納入醫療機構績效考核創新機制已被提上議事日程。隨著財政補助力度的不斷加大，解決醫改的“硬骨頭”迫在眉睫。
首先，關于全面預算管理，國外權威的“全球最佳實務數據庫”認為全面預算是單位根據戰略規劃、經營目標和資源狀況，運用系統方法編制的企業整體營業、資本、財務等一系列業務管理標準和行動計劃，包括營業預算、資本預算以及財務預算三大方面，其中營業預算又分為銷售預算、生產預算、成本預算以及費用預算。全面預算的作用是要落實企業長期戰略目標規劃，控制業務環節和部門的業務以及考核其業績。可見，一個完整的預算應該包括預算的編制、執行、考核和評價。
其次，績效管理是指一個包括計劃、評估、反饋、改進等環節在內的完整的、系統的管理過程。醫院績效管理是對醫院績效實現過程各要素的管理，它通過對醫院戰略的建立、目標分解、業績評價，將績效管理的方法應用于醫院日常管理活動中，以引導和激勵員工的業績實現、持續改進并最終實現組織的戰略目標。
可見，把醫院全面預算納入績效考核機制具有重要的現實意義。兩者的無縫結合有利于全面預算工作的順利進行，協調和優化配置醫療資源，改善物流和資金流，最終達到提高醫院經營質量、完善醫院內部治理結構的目的；有利于績效考核機制的創新，為考核提供科學的評價指標，調動醫院管理人員的積極性，使其為建立現代醫院管理制度和公立醫院法人治理結構出謀劃策，服務于廣大患者。這符合新醫改方向，二者相得益彰。
二、我國醫院的全面預算以及醫院績效改革的現狀
當前，醫院的全面預算工作和績效改革仍處于摸索階段。兩者的問題突出體現在以下幾個方面：
1. 主觀層面，全面預算的執行長期不受重視。這是因為相當一部分醫院的全面預算執行效果長期與業績考核“脫鉤”，導致預算重編制、輕執行。因此，盡管預算編制的目的在于執行，但預算執行的具體指標并沒落實到具體責任部門；同時，員工的預算管理意識較差，導致預算項目以及收支額度經常發生變動，預算不能成為醫院的“硬約束”，失去了其應有的權威性和嚴肅性。
2. 客觀層面，預算執行的實際數據缺乏堅實的成本核算基礎，難以準確及時地應用于績效考核。一方面，由于部分醫院日常成本核算相對混亂、缺乏規范或者成本費用分類標準缺乏一致性，導致統計分析的難度大、可信性低，預算執行的實際數據缺乏準確性和說服力。另一方面，成本費用核算系統陳舊，統計數據往往缺乏時效性。因此，即使部分具有前瞻性的醫院把預算執行情況納入績效考核，但實行時也難免碰及這“硬傷”。
3. 績效考核的指標難以量化，普遍存在較大爭議。雖然績效考核指標是績效考核的關鍵，但目前不少指標仍缺乏科學性和可量化性。比如，醫院作為特殊行業，運行過程中在單病種、內部流程、患者、學習與成長等方面往往缺乏可量化的標準：或者考核標準過于簡單而導致出現不少主觀評價的現象，或者存在部分不相關標準。三、國外醫院、跨國成功企業關于全面預算與績效考核相結合的啟示
2011年新醫院會計制度的出臺，全面強化了現金流量、成本核算以及全面預算等內容。這標志著建立現代醫院管理制度已箭在弦上，但仍需創新機制使其在破冰中不斷前行。關于醫院管理機制的創新，國外醫院以及世界500強企業的成功經驗顯示了全面預算與績效考核的有機結合，它對組織的發展起著極其重要的作用，這將給予國內醫療改革莫大的啟示。主要有兩點：
第一，國外醫院普遍建立了把成本費用以及預算執行情況等納入績效考核的創新機制。比如，英國的NHS 績效評價框架、美國的 ORYX 評價方案、荷蘭的績效評價指標項目、澳大利亞國家衛生系統績效委員會(NHPC)建立的國家醫院績效評價以及世界衛生組織WHO的歐洲醫院績效評價項目普遍運用了360 度反饋法、平衡計分卡法、關鍵績效指標法等科學的考核方法。他們把醫療費用、預算執行情況等財務狀況以及安全、效率、醫院管理、臨床效果、關注員工等作為評價的綜合維度；而且，建立了一整套使醫院績效評價得以有效執行的有力保障體系：一是建立嚴格的激勵與約束機制，即根據醫院評價結果的分值進行排名，對運行差的醫院做出停業處罰；給予考核先進的醫院更大的自主權和資金補助。二是建立人才評價的標準，將之作為員工職位調整的依據，如在評審中撤換不合格的首席執行官。
第二，以績效為導向的企業全面預算管理在世界著名的500強企業中也不乏實例。這些現代企業的典范不僅十分重視預算的制定、執行以及詳盡分析，而且將其納入管理層績效管理中。比如，20世紀80年代，美國大部分大型企業都采用了GE等公司實施的全面預算管理，并將其與高管的績效掛鉤，成效顯著。采用全面預算管理之后，企業會根據戰略目標形成一系列的預算指標，各部門會據此合理分配資源以達成這些指標，并最終實現戰略目標。其中，通過費用控制這一環節，最終將成本費用考核落實到個人考核。再如，美孚石油公司將獎金、利潤分享和股票期權計劃同業績目標相聯系，而業績目標正是來源于公司或部門預算及其執行數據。
四、把醫院全面預算納入績效考核的幾點建議
1. 強化基礎會計核算，加強成本核算系統的信息化建設。這將為預算執行的統計分析，進而為績效考核奠定堅實基礎。針對當前成本核算不準確的現狀，要強化會計基礎性工作，建立各科室、各耗材的分類標準和統一規范，在兼顧效率的前提下，科學細化明細科目的核算。同時，針對當前成本核算不及時的現狀，應強化信息技術建設工作，增強時效性以提高效率。信息技術的發展完善將為全面預算管理創造條件，不僅讓財務人員的反應速度大幅度提高，而且將使管控范圍擴大，滿足醫院管理對財務數據時效性與準確性日益增加的需求。
2. 加強預算執行情況的分析力度，增強數據的權威性及戰略指導作用。通過對預算的制定、經營預測以及預算執行情況分析，及時發現醫院經營管理中存在的問題，將有助于醫院管理層把握醫院運行的戰略方向，降低經營風險，實現醫院全面預算管理的有用性以及權威性。對此，應建立切實可行、具體可操作的全面預算管理體系。具體應做到：①年初經相關職能部門的反復論證制定全年預算并落實具體責任至經濟責任人。②根據實際需要，按月或按季度監測預算的實際發生數，分析產生差異的原因。同時，把實際數據融入全年總預算，調整全年預測，根據每期最新的預測結果及相關財務指標、經濟指標指導醫院管理層的決策。比如根據預測發現的風險點，預先采取某些風險控制的防范措施。③年末根據預測的準確性以及與年初的差異度，對第二年度資源進行優化分配與規劃，即把全面預算的執行情況作為下一年度資源分配和日后風險控制工作的重要依據之一。
3. 全面預算執行情況應作為績效考核的主要影響因子。針對目前醫院績效考核指標缺乏客觀性、科學性的現狀，可以把預算的執行率與預測的準確率等作為科學的指標之一進行考核。具體要求有兩點：一是將其作為一項經常性的激勵與約束機制，以調動部門及個人的工作積極性，使個人的才華智慧與醫院的長遠發展目標相一致。績效考核時除了關注數量，更需要重視質量，改變當前部分績效考核主要以工作量及人員性質等加權計算的做法。相反，應通過把全面預算及其執行情況納入考核指標進一步實現“質”的考核，即根據執行情況考核管理人員的管理水平、分析深度以及管理工作改進的效果。以數據與效果為導向的績效評價體系將使相關指標客觀化科學化。二是將其作為客觀人才評價機制的一個有力工具。應建立相關經濟責任人的業績檔案，將其納入評聘職稱、競聘升遷的客觀指標和重要依據。特別是隨著醫院總會計師制度日后不斷的推廣，這可作為客觀的任職效果指標之一，并逐步建立清晰的法人治理結構。
主要參考文獻
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5. 謝文.談醫院全面預算管理.中國衛生經濟，2005；7
【作 者】
凌翠玉 胡 克（高級會計師）
【作者單位】
（中山大學附屬腫瘤醫院財務處 510060）
