王淑紅① 陸 岷① 張秋菊② 張敬云①
中圖分類號：F271 文獻標識碼：B 文章編號：1003－0743（2003）08-0027-01
為了深化醫療改革，促進城鎮職工醫療保險制度的實施，以比較低廉的費用提供優質的服務，滿足人民群眾的基本醫療服務需求，提高醫院的競爭實力，我們于２００１年８月在全省率先宣布了在婦科、兒科、眼科對正常分娩、子宮肌瘤、嬰幼兒急性腸炎、新生兒高膽紅素血癥、老年性白內障、急性閉角性青光眼６種疾病實行單病種核算和住院醫療費用最高限價，以低廉的費用提供優質的服務，爭取更多的病員前來就診。
１ 標準制定 費用標準的制定：根據國家衛生部制定的單病種質控標準，結合山東省衛生廳頒布的《診療護理常規》及收費標準，組織專家制定出疾病診療范圍及收費標準表，其內容包括：診斷標準、入院后必備檢查項目、手術方式、住院標準、住院時間、治愈標準。根據本院及本地區同等級醫院近３年單病種平均費用和住院醫療平均費用，結合醫療價格收費標準為基礎值，總體下浮１０％作為單病種承諾費用，其中，藥品支出不超過總費用的４０％、手術費根據山東省規定的收費標準下浮２０％。
實行單病種醫療費用最高限價，患者出院超過最高限價的數額，按醫療小組、科室、醫院５∶３∶２的比例補齊。
２ 采取控制措施，發揮監督作用 實行單病種醫療費用最高限價，前提是保證醫療質量，醫療組必須嚴格執行診療常規，首診負責制，三級負責制及各項規章制度。為使患者享受到應有的利益，醫院采取一系列措施，充分發揮院內外各方面及患者對醫療行為的監督作用。(１)醫院的信息管理系統對所有醫療收費項目進行微機統一管理，嚴格按《山東省醫療機構收費項目及收費標準》執行。(２)完善住院“一日清”、“時時清”的對賬制度，推行“一病清單制”，接受病人和社會的監督。在診療過程中，尊重病人、家屬的知情權，翔實地向病人介紹診療的目的、用藥的意義，做到讓病人心中有數。對個別病人堅持進行高新設備的檢查、使用貴重藥品的應向病人說明檢查項目、用藥的作用和價格，然后由病人簽字認可，告知病人其收費并不在最高限價范圍之內。(３)堅持通過政府網上采購藥品、治療消耗材料、設備，保證質優價廉。(４)醫院設有質量管理辦公室，各科室質量管理小組每月對本科出院病人的醫療全程進行評價，對存在問題的醫療組提出告誡。醫院質量管理辦公室深入門診、病房，對醫療行為、質量進步監督檢查。對檢查存在的問題給予通報(如對濫用抗生素通過院內網公示其使用情況)，根據院有關規定進行相應處罰，使其因病施治、合理檢查、合理用藥。(５)醫院醫德醫風檢查組每月將“征求病人意見表”發放到病人手中，深入病人床前及出院患者家中，聽取病人意見；出院病人填寫“出院病人醫療服務質量信息反饋表”，每月對意見表、反饋卡進行匯總，統計結果與獎懲掛鉤。(６)社會監督。通過新聞單位的質量公示進行社會監督。
３ 取得的成效 (１)科室各項指標有所提高。如２００２年全院出院人數提高了１２.２％，而實行單病種核算和住院醫療費最高限價的婦科、兒科、眼科平均提高１６.７％；全院病床周轉率提高了０.９次，而婦科、兒科、眼科平均提高了４.９次。(２)６種單病種平均住院天數明顯下降。正常分娩由以前的３.９天下降為３.２天；急性青光眼由１５.７天下降為１０.４天。住院費用也有不同程度的下降，下降最多的是老年性白內障，平均每個病人的住院費用減少了２８９.２０元。(３)病人的信任度增加，病人的綜合滿意度由９４％上升到９８％。(４)２００３年２月，濟南市報紙公布了《山東省部分醫療機構有關單病種質控情況統計表》，２００２年度與２００１年８月兩次公布結果對比顯示：被抽查的單病種質量控制情況良好，平均住院日和住院費用下降明顯。(５)醫生做到合理用藥，從而使藥品所占醫療費用比例下降。
４ 存在的問題及解決辦法 (１)由于疾病病種復雜多變，就是同一種疾病，也會因診治方法、病情的不同造成成本的很大差異。而且單病種核算的工作量較大，還需要具備專業醫療知識的醫護人員參與。因此，單病種核算雖然是成本核算發展的趨勢之一，但實施起來還需要做進一步的研究、測算，積累經驗，逐步探索。(２)能實行單病種核算及最高限價的病種受很多條件的限制，往往會引起患者的誤解。如老年性白內障的診治標準中共有３大條，其中一條為患者無糖尿病、類風濕、心臟病等全身性疾病及傳染病。而現實中按此標準劃分的老年性白內障病例很少，執行過程中有一定的局限性。而超過此標準，費用將會上升。(３)在病人支付費用一定的情況下，應合理用藥以降低藥品費用。國家應采取各種措施平抑藥價，降低藥品虛高價格。(４)采取縮短住院時間的方法降低費用。如子宮肌瘤病人，術后恢復期建議轉入社區進行觀察(可訂出轉入社區治療病人費用限價)。(５)實行單病種最高限價后，涉及到的不僅是醫療費用問題，還會對治療方案等產生某些影響。業內人士認為，“標價病”的實施可能會使這些病種產生“菜單式”治療方案。所以，應建立與單病種核算及住院費用最高限價相適應的管理措施和基礎性操作規范；建立與其流程相配套的整體管理機制。(６)單病種最高限價的推廣雖有一定的難度，但它有強大的發展潛力，可在推廣中摸索出適合病人、醫院、社會的經驗，使能實行單病種最高限價病種的范圍不斷擴大。
