隨著國家醫療衛生體制改革的逐漸深入，醫院除了承擔政府的基本醫療保障服務之外，也追求醫院價值最大化，為了挑戰日益激烈的醫療競爭市場，實現醫院既定的目標，就必須通過強化內部控制來降低成本，挖掘潛力，提高效益，防止舞弊。醫院的內部控制包括內部會計控制、組織機構控制、安全制度控制等，其中內部會計制度是醫院內部控制的重點內容之一，內部會計控制是指醫院為了提高會計信息質量，保護資產安全，確保有關法律、法規和規章制度的貫徹執行，而制定和實施的一系列方法、措施和程序。目前，我國各級各類醫院在經營管理中不同程度地存在管理不善、會計信息失真、國有資產流失、貪污舞弊等問題，究其原因無不與這些醫院缺乏有效的內部控制制度存在著密切關系。
1 當前醫院內部控制存在的問題
1.1 內控制度不健全、不完善
當前相當一部分醫院只把眼光盯在臨床醫療上，而對建立和完善內控制度不重視，制度殘缺不全或有些內容根本不合理。一般而言，內部控制解決的是管理層與其下屬之間的管理控制關系，其目標是保證內部各項信息的真實可靠，防止發生舞弊行為。但實際上，內部控制對醫院的高級管理層約束效力很差。因此，除實施內部控制制度外，仍需要建立一套完備的財務約束監督機制，作為財務管理的重要補充，保證醫院健康、穩步發展。財務管理首先要從制度上規范財務會計工作的職責、程序和操作方法。沒有科學、規范的財務會計規章制度，做好財務內部控制無異于無源之水，無本之木。
1.2 內控制度沒有得到有效執行
在2005年，哈爾濱醫科大學附屬第二人民醫院有個患者住院67天耗醫藥費550萬元；深圳市人民醫院有個患者住院119天耗醫藥費120萬元，這兩起天價醫藥費事件都是利用渾水摸魚的形式亂收費、錯收費，而造成這兩家三甲醫院出現內控機制缺乏不是沒有建立完善、健全的內控制度，而是內控制度沒有得到嚴格的執行和落實，許多規章制度成為“印在紙上、掛在墻上”的擺設。為了保證醫院內部控制制度能有效地發揮作用，并使之不斷地得到完善，醫院必須定期對內部控制制度的執行情況進行檢查與考核，看醫院內部控制制度是否得到有效遵循，執行中有何成績，出現了什么問題，為什么某項內部控制制度不能執行或不能完全執行，估計可能產生或已經造成什么后果。對于違規違章的，堅決給予行政處分和經濟處罰，并與職務升降掛鉤。只有做到壓力與動力相結合，才能最終達到內部控制的目的。
1.3 內審機構設置不合理
內控制度的實施要有內審機構或專人負責。醫院在科室設置時，審計科室應作為必有科室。規模小的單位可確定專職審計人員。我國不少醫院設立內部審計機構完全是出于法律規定或行政命令（比如：創“三”甲醫院就必須要設有審計部門），而非出于自身經營管理的需要，因而內部審計機構的設置不盡合理，部分醫院將內部審計設在財務部門。同時，有些醫院領導不明白內部審計的真正意義，沒有把它有機地融入到醫院的管理體系中，使其真正擔負起管理、監控的雙重責任。內部審計機構獨立性不強，要受本單位行政領導，工資福利及晉升等都需由本單位解決。久而久之，內審便失去了獨立性，有點像左手查右手的感覺了，如果不能有效保證審計機構和人員在組織上的獨立性、在業務工作中的自主性和權威性，就不能保證審計質量和規避審計風險。鑒于目前二甲以下的醫院困境及領導層內控意識的淡薄，為了減少人力成本，有相當一部分醫院還沒有建立內部審計機構，有些應該相互牽制的崗位卻由同一人員兼任，如會計與出納、會計與內審、會計與收費等崗位。這種崗位分工，就使得監督職能弱化。
1.4 執行內控制度的相關人員素質有待提高
好多醫院對審計、會計人員的業務培訓、思想教育不夠重視，有些醫院只重視臨床醫技人員的培訓，而審計、會計人員在單位根本沒有受教育、培訓的機會，致使審計、會計人員業務不精、法律意識淡薄，只是一味順從領導意圖辦事，而不顧財經紀律的存在。沒有高素質的人才，再好的制度也無法圓滿地實施。由于人員素質問題，主觀上容易使內控制度在執行中偏軌，造成會計信息失真。主要包括3個方面：①因財務人員自身素質不高，責任心不強，對現行經濟法規理解不透，誤用會計政策，造成技術性的錯誤，如亂增會計科目，隨意改變賬戶的對應關系，明細科目設置不合理，會計確認及計量工作混亂等。尤其近幾年醫院會計制度作了較大改革，新增內容較多，一些財務人員不能適應新形勢，跟不上事業發展需要，影響了會計信息質量，從而導致技術性會計信息失真。②是由于從業人員自身素質不高，不能依法進行會計核算，不履行義務與職責，在利益驅動下，步入歧途，形成經濟犯罪。③還有單位在人事管理上任人唯親，在選擇會計從業人員時，不注重人的能力，而是看誰聽話，誰順眼，使得一些業務素質、職業道德不高的人擔任了會計機構負責人和主管會計，就更加影響了內控質量。
1.5 內部控制制度缺乏科學性和合理性
我國有些醫院雖然也建立了相關的內部控制制度，但從總體上來看，仍缺乏科學性和合理性。一是內部控制制度組織不健全，把執行業務規章制度完全等同與加強內部控制制度。一些單位受利益驅動，重經營，輕管理，認為管理不能生財，而且自我防范、自我約束機制尚未建立起來，內部控制的組織網絡不健全，控制制度的健全讓位于業務的發展，以致于既定的內部控制失控。二是偏重于事后控制。目前我國醫院的內部控制從總體上看，基本上屬于以補救為主的事后控制。通常是待違紀違規行為發生以后才設法堵塞或予以懲處，而不能防止并及時發現，糾正錯誤及舞弊行為，導致內控成本較高、收效甚微，使內部控制失去效力。三是重錢財等有形資源的控制、輕人員素質、信息等無形資源的控制，有些醫院甚至仍存在重錢輕物的現象。
1.6 內部控制制度的執行與監督、檢查不力
長期以來，對醫院干部政績、業績考核以目標利潤完成情況為主要依據，缺乏對其他相關指標的綜合考察。有些醫院領導為在任期內出“成績”，便指使財會人員弄虛作假。內部控制制度的執行、檢查流于形式，稽核的范圍有限，以偏概全、以點概面，缺乏完整性和全面性；有的醫院雖然也設有一些獎懲制度，但制度的設計缺乏科學性與合理性，并沒有完全制度化；執行的好壞也缺乏一個賞罰有度的獎懲制度。加之無相應的檢查、考核內部控制制度實施情況的得力機構，從而削弱了員工執行內部控制的自覺性和警覺性。另外醫院內部控制的監督體系不健全， “內部人控制”現象嚴重，各崗位之間缺乏必要的監督，會計的事前審核、事中復核和事后監督流于形式；有相當一部分醫院沒有建立內部審計機構，已建立內部審計機構的醫院也未能充分發揮應有的作用，內部審計工作得不到應有的重視和支持。
2 加強醫院內部控制的一些對策
2.1 深化醫療衛生體制改革，在改革中完善醫院的內部控制制度
制定醫院內部控制制度，首先必須明確控制目標，要找到控制點，即容易產生錯弊而需要控制防范的環節，如審批、核對、審簽、結算、記賬等等，以達到縱向（即在同一部門內不同崗位、上下級之間的相互牽制）與橫向（即醫院的一切經濟活動應由不同部門分別處理，使一個部門的記錄受到另一個部門的牽制）的有機結合。其次，要實行醫院重大經濟活動聯簽制度。特別是醫院重大的貿易、投資活動必須有財務人員參加，經集體研究分頭把關。再次，加強醫院內部稽核工作。內部稽核從廣義上講應該包括內部審計機構對整個醫院財務活動的審查及財務部門內部的日常審核。
2.2 醫院職工全體參與，加強相互牽制、相互配合、相互協調
內部控制涉及到醫院經濟管理各個方面，不同的人在醫院擔當不同的角色，分管不同的事務，都是經濟活動中不可或缺的組成部分。控制必須覆蓋醫院經營的各個環節和各個方面，不能有控制盲點。同時控制制度本身也是一個工作鏈條，沒有全員的參與，控制鏈就不完整。控制就要避免舞弊發生，避免某個人因全過程經辦某項業務而可能發生的主觀或客觀過錯，給醫院造成經濟損失。控制工作一個重要原則就是相互牽制，內部控制制度必須明確將不相容業務分離，不能出現一個人全過程經辦同一項業務現象，否則，起不到牽制作用,失去內部控制意義。因此，必須將全員參與相互牽制原則作為評價內部控制有效與否的條件之一。同時內部控制制度是制度控制也是程序控制，內部控制不是敵意的限制，是單位內部分工協作的具體措施。各崗位之間分工是為完成單位整體目標服務的，完成整體目標必須相互配合，不能因客觀上起到了控制作用而否定了合作。一個好的內部控制制度必須明確各部門、各崗位分工界面和工作職責，不能出現同一個具體職責出現在不相干的崗位上。有時，同一職責也可分別由兩人擔當，但必須是A、B角，分清誰是主角誰是配角，避免不分主次產生推諉依賴的現象。評估、管理內部控制制度還要堅持“以人為本”，再好的內部控制制度都需要人去執行，但不同的人可能執行的結果有差異，加強對控制人員的業務素質和思想培訓，建立有效的激勵機制，也是保障內部控制有效實施的重要措施。
2.3 強化外部監督，督促醫院不斷完善內部控制制度
醫院在內部設立內審機構進行自我檢查和評議以外，還非常有必要讓財政、稅務、審計、銀行、物價等部門對內部控制的建立健全以及實施情況進行評價，建立崗位責任制，并注意加強彼此間的信息交流，定期互通情報，形成有效的監督合力；應加強對醫院內部控制的了解、檢查與監督，加大執法力度，增強威懾力；有關部門必須切實抓好對注冊會計師職業質量的監管，使注冊會計師的社會監督職責到位；鼓勵與支持廣播電視、報刊等新聞媒體對醫院違法違紀行為曝光，以充分發揮輿論監督的作用。
2.4 發揮審計在內部控制中的主導作用
醫院經營管理是復雜的系統工程，系統要正常運行有必要進行合理授權。橫向看，同一級不同的崗位分工代表了事權的不同，縱向看，上下級之間分工的不同代表了財權的不同。財權既是事權可實現的經濟保證，又是事權的制約因素。內部控制制度要充分體現財權與事權的結合，完全以事權定財權會因缺少必要限制，容易產生權力過大、引發控制不力、甚至滋生腐敗現象。但過分限制財權，則會限制事權的發揮，影響工作效率和效果。因此，評價內部控制制度還要看是否對不同的環節明確了權力劃分，是否能保障權力所有人既能發揮權力作用，又能自覺的按制度要求接受約束。長期以來，內部審計部門未能在內部控制中發揮出應有的作用。實質上，在內控活動中不僅僅要求內審人員懂得財務專業知識，而且要承擔投資、融資和營運資本管理等決策。因此，內審部門應把工作重點從編制報表等具體業務，轉移到對單位各項活動的計劃、組織、實施、協調全過程的控制上，抓好內部管理控制，使責任落實到個人，使各項措施落實到位，從而發揮其在內部控制中的主導作用。
2.5 加強對內部控制制度實施情況的檢查與考核
為了保證醫院內部控制制度能有效地發揮作用，并使之不斷地得到完善，醫院必須定期對內部控制制度的執行情況進行檢查與考核，看醫院內部控制制度是否得到有效遵循，執行中有何成績，出現了什么問題，為什么某項內部控制制度不能執行或不完全執行，估計可能產生或已經造成什么后果。對于嚴格執行內部控制制度的，給予精神鼓勵和物質獎勵；對于違規違章的，堅決給予行政處分和經濟處罰，并與職務升降掛鉤。只有做到壓力與動力相結合，才能最終達到內部控制的目的。
2.6 提高醫院管理者的素質
管理者的素質在醫院經營管理中起著重要作用，它直接影響到醫院內部控制的效率和效果，特別是醫院的高級管理人員，應熟悉本行業業務，善于經營管理。對醫院內部的員工應通過培訓等形式，提高他們的素質，不僅僅是知識和技能，還包括操守、道德觀、價值觀、世界觀等方面。醫院管理者的素質直接影響到醫院行為，進而影響到醫院內部控制的效率和效果。所以，醫院招聘員工時，要對應聘人員的素質業務水平及工作能力等情況進行全面調查、測試、試用，以確保受聘人員能適應工作要求。醫院每個員工既是內部控制的主體，又是被控的客體，這種思想的確立，有利于團結醫院員工，使其主動維護和改進醫院內部控制制度。
2.7 加強醫院計算機收費的安全管理
隨著全球經濟的信息化，大部分醫院已經普遍使用計算機進行醫療收費，收費人員利用計算機收費網絡進行犯罪的問題也隨之而現。目前，相當一部分醫院的管理者認為使用計算機管理收費“非常安全”，能夠自行堵住錢財“流向”漏洞，加上我們國家對醫院信息網絡尚未實施統一管理以及目前醫院普遍存在網絡管理人員、財務監管人員電腦業務不精的情況，尤其缺乏有效的監督機制，授權和分工均不明確，這些管理上的漏洞給經濟犯罪留有空間。因此，醫院有必要對信息網絡加強內部控制，除嚴格規定操作權限外，對于重要的環節應采取多種監督保護措施，醫院管理者應按照《內部會計控制規范》、《加強貨幣資金會計控制的若干規定》的要求，對涉及醫院資金結算的環節，建立并嚴格執行電算化條件下的內部控制制度。
醫院內部控制是一個系統工程,必須在深化內部改革,強化外部監督的基礎上進一步完善各項內控制度,從而使醫院對各項管理工作更加規范有效。
