新農合制度覆蓋全國，截止2011年，全國參合人數為8.32億人，參合率超過97%，籌資2000多億，2012年人均籌資達到290元，比2011年提高了50元，盡管每年參合率和籌資水平不斷提高，但隨著受益面加大、補償水平的提高、醫療水平的提高和醫療費用不斷地上漲，資金監管面臨著越來越大的壓力和挑戰。建立怎樣監管機制，管好新農合資金，規避風險，有效機制是根本。資金管理只有做到可控，才能達到真正意義上的運行安全。在此，筆者淺談一點在監管工作實踐中的體會和認識。
一、新農合資金監管存在的問題：
(1)有的農民參合交了錢，可看病報銷時，發現自己報不了銷，查不到參合信息。
(2)基層衛生機構藥品短缺和推諉病人的現象，造成基層衛生機構“門可羅雀”，而形成對比的卻是私人診所“門庭若市”的怪象；有的鄉鎮衛生院門診治療費用過度上漲，人次也不斷攀升，有同日一人多次看門診現象。
(3)參合病人在醫院就診時比不參合病人費用高，補償后與不參合的費用差不多。醫生給參合病人開價格貴的藥品；一些大病重病住院病人補償較低，反映在一次性耗材費用、檢查費用過高；過度醫療、過度檢查、過度用藥等趨利現象普遍存在。虛增藥品價格、虛增治療費用，造成農民看病成本增大，影響到一些參合農民對新農合制度的信心。
(4)有些地區出現套保騙保現象，如：云南文山州檢察機關共查辦發生在新農合領域的職務犯罪案件21件、涉案21人，其中貪污案14件、涉案15人，賄賂案3件、涉案3人，瀆職案4件、涉案4人，涉案金額500多萬元。個別鄉鎮衛生院醫生利用參合農民對就診卡保管意識不強，長期將就診卡壓在手中，違反規定任意做為。
(5)監管機構設置、人員編制、設備經費投入等都不到位，全國很多地方都沒有市級統籌，沒有建立獨立的機構來重點監管新農合，大多市級都是衛生行政部門的相關科室兼管，沒有專職監管人員，沒有專門經費，市級監管只是形式沒有實質。
(6)基金總量有限，但 “小病大治、沒病也治”現象造成衛生資源浪費。一些地區轉診到省級醫院的8%的病人花掉了新農合1／4以上的資金，市級以上住院費用占50%以上或更多，分級醫療的制度尚未形成，造成病人流向不合理。
二、原因分析：
(1)基層籌資工作辛苦、困難，農村常住人口少，找不到人，挨家挨戶收現金也比較煩瑣實際中難免出錯，造成參合信息不準確。
(2)縣鄉村基層衛生機構人員、設備、設施配備不夠完善，不能有效保證本區域內的常見病、多發病、慢性病能就近、及時的救治。國家對基層衛生的投入不夠，造成醫療資源短缺，因執行“零差率”的基本藥物制度，沒有藥品收入，打破了原有的補償機制，基層醫改相關措施不到位，基層衛生機構不愿配置目錄藥品，后續管理機制不夠有效和建全，沒有有效調動衛生技術人員的積極性，激勵和引導衛生專業人才，克苦鉆研專業知識提高醫療水平，靠自己的辛勤工作為病人解除痛苦來取得合理的報酬。
(3)新農合制度模式設計不夠合理和完善，雖與人均籌資水平低和防范風險有關，但對參合農民而言，個人籌資雖不多，而占農民收入支出比相對比較重，并逐年上漲，按年參合清零運行，年內有效，不設個人帳戶，節存不能滾存以后年度，門診雖為家庭帳戶也是按年清零，對沒發生門診或住院費用的參合農民，體會不到新農合好處，一方面影響農民參合的積極性，另一方面個別地方出現了鄉鎮衛生院醫務人員與參合農民共謀多看門診多開藥或套取農合資金，造成資源浪費和加大基金風險。
(4)市級沒有統籌也沒有建立獨立的新農合監管機構，或因機構設置、人員、經費等不到位，造成監管不力，容易滋生職務犯罪。縣級則管辦結合，盡管衛生行政部門兼管新農合有其天然的優勢，但精力有限，有時還有利益沖突，難于取舍，難免顧此失彼。沒有設立專門的基金監管機構與這么大的資金量來說是極不對稱的，出現問題在所難免。而付出的代價卻是參合農民的利益，得不償失。
(5)人們的就醫觀念、保障水平提高刺激了醫療消費等原因都導致了新農合域外轉診率逐年上升。而縣級新農合經辦機構對上級醫院缺乏有效監管手段是域外轉診次均費用處于高位的重要原因。醫改現階段，縣級以上醫院還沒有深入到補償機制改革，以藥養醫的固疾沒有根除，醫院的定價、收費模式和新農合支付方式不合理，造成醫療費用上漲幅度不斷加快，農民看病成本增大，造成新農合基金為此“埋單”。新農合基金的風險增大，倒逼基金監管機制急需建立和完善。
(6)新農合基金條塊分割，或者說分割不合理，造成各個盤面風險過大（大多以縣區為單位）。理論上講盤面越大相對就越安全，而現有條件下各省新農合的籌資標準不一，執行的實施方案也各異，發展也不平衡難于統一，同省的各市縣（區）也有差異，加大了監管的難度，也造成了一定的人力物力的浪費。以安慶市為例，六縣一市三區平均有50%以上的新農合資金，都在市級以上醫療機構使用，市級又沒有統籌，基金監管機制很難形成。
三、建議和對策：
(1)健全和完善全民基本醫療保障的法律法規，目前，新農合基金管理執行財政部衛生部頒布的《新型農村合作醫療基金財務制度》、《新型農村合作醫療基金會計制度》，但相關配套改革還沒有跟上，制度不夠完備，如：對巧立名目亂收費、高收費、分解收費、過度治療等等無法有效監管，為確保在監管上有法可依，違法必究，增強監管力度。需明確規定：籌資機構、經辦機構、監管機構、醫療機構等單位工作規范和職責，明確不同機構人員崗位職責。
(2)完善新農合制度設計，考慮將就診卡與銀聯借記卡合并與二代身份證相匹配，有效解決籌資環節的困難和漏洞，減少人力財力的消耗，也解決了報銷時現金往來的煩瑣，同時加強參合農民對就診卡的保管意識，使參合信息完整、及時有利于監管機制的建立，為全國聯網做準備，考慮將當年參合沒有發生門診和住院費用的農民門診家庭帳戶上的資金，按一定比例或全部滾存以后年度，來建立個人或家庭的醫保帳戶。
(3)國家要加大信息基礎設施建設，統一信息系統和操作平臺建設。對信息系統做前瞻性評估，借鑒國外好的經驗，增加參保人員的健康檔案、所有注冊醫生信息和工作痕跡、醫生實名看病、電子病歷、電子檢查表、處方信息、醫院執業信息、醫院之間相關數據庫互聯等等來完善信息平臺。在一定的平臺上建立病歷、病案評議機制，市級或省級或國[家級的平臺上做對比交流并在一定的范圍內公開，做為醫生評、聘職稱的一項目重要評價參數，激勵和鞭策醫務人員。信息平臺是最好的、最有效的監管工具，我們要充分發揮科技給我們帶來的有效手段，建立一種長效機制，不僅用來及時結報服務廣大參合者，更需要它為新農合基金監管做出貢獻。
(4)逐步統一城鄉醫保統籌體系和全國信息聯網工作，更好地方便外出務工的參合農民，首先統籌市民和農民，因二者目前籌資的水平相差不大，又有重復參保現象，只因信息沒有共享，監管困難，合并后擴大了基金盤，雙方風險相對下降，也便于對所在地區的醫療機構統一監管，減少人力物力浪費。全國統一有困難，可先從省或市級來統一嘗試，逐步達全國統一。
(5)新農合基金分層管理。如：新農合普通門診按20%留在區域的基層醫療機構，以此類推，縣級市級以上基金結構分布，可在總結歷年數據資料的基礎上，針對病種和同一病種不同階段，設計出雙向轉診標準，并在此基礎上確定不同層面的基金比例，要有側重點地監管，對市級以上醫院重點監管。這樣既可擴大了受益面，提高基金醫療保障作用，又盡量減少患者自付部分的醫療費用，參合農民也減少長途跋涉的不便和往返路途花費，切實為患病的農民著想，減輕他們的負擔。
總之，新農合基金監管工作，是一項復雜工程，需要多方共同努力形成合力，監管的機制才能夠有效，防范基金風險才能有意義，資金運行才能更加安全。
