摘要： 醫療保險費用的控制是目前醫保機構、醫院所面臨的難點問題，也是引發社會矛盾的焦點。現就醫療保險費用控制難點做初步的探討與分析，希望能給同行提供參考，使醫療保險費用的控制更趨合理，使醫療保險制度改革平穩進行。
關鍵詞： 醫療保險；費用控制；分析
上海市醫療保險制度改革已經歷了10年歷程，職工就醫由原來的指定兩家醫院到目前憑社會保障卡至任何醫院就診，方便了職工就醫，體現了“以人為本”的精神，但對醫保費用的控制、管理帶來了很大難度。如何應用好有限的醫保資源，服務于廣大職工，已成為醫療保險制度改革的突出問題，也是醫療機構所面臨的難點問題。現就醫療保險費用控制難點做初步的探討與分析如下。
1 醫療保險費用控制難點探討
1.1 各醫院醫保職工數量的不穩定性使醫保總量控制的量化指標不夠準確 過去公費醫療是根據各醫院定點的公費醫療人數，給予相應的費用包干，現在職工憑社保卡可到任何醫院就診，因此各醫療機構就診的醫保職工流動性較大，數量是動態變化的、不穩定的，給經費的定量帶來困難。醫保局總量控制指標是根據同類同級醫院及上一年度該醫院醫保指標的完成數作參考，而核定下一年的醫保經費控制指標，年終清算時超量部分根據考核指標按比例進行分攤，因此，各醫院將在醫療市場上圍繞醫療質量、收費價格、服務功能、技術水平、社會聲譽等方面展開激烈的競爭，關注醫療服務成本、效率、效益與效果，占領并鞏固醫療市場，得到更多市場份額已成為各醫院競爭的焦點［1］。同時控制好醫保指標，以爭取第2年更多的醫保經費。而醫保經費是有限的，造成醫保費用難以控制。
1.2 醫保基金的有限性與醫療服務的無限性的矛盾 醫保支付預算經費總額是以上一年度醫保正常繳費收入為基數，加上7.5%的增長率后確定的，資金是有限的，而醫療服務是一種被動與主動相結合的消費行為。在市場經濟下，醫院是一個利益主體，所做的一切都是為了使自己的利益最大化［2］。醫院為了生存與發展，為了獲得更多的醫保經費，往往誘導職工多做檢查、多開藥、多做治療，提供過度的醫療服務。另一方面，職工門急診一旦進入共付段，自負比例是固定的，且沒有最高支付限額，因此沒有約束機制。有些職工自己點名開藥，甚至今天上這家醫院開藥，明天上那家醫院開藥，甚至將藥出售給藥販子以謀取私利，從而造成醫療費用不合理上升。而醫保基金是有限的，特別是2005年醫保機構對費用增長速度快、超預算指標比例高的醫院采取緩付、督查等辦法遏制醫療費用不合理上升，醫院為了完成醫保指標數，降低均次費用，繼而又采取限制藥物品種、限制處方用量、分解處方、分解住院等變相推諉病人的方法，使醫患矛盾日益突出。
1.3 均次費與藥價、藥量及復診率的矛盾 醫保局每年對各家醫院都有醫保支付費用預算經費指標，包括總費用、均次費、人次、復診率等。均次費與藥價、藥量成正比，與復診率成反比。按醫保政策，某些常見的慢性病如高血壓、心臟病、糖尿病、惡性腫瘤病情穩定可開1個月處方量，一般慢性病可開2周用量，按照這個處方量醫生就很難完成指標。為了降低均次費，出現人為的分解處方、分解次數。雖然均次費用有所下降，但復診率必然上升，使職工的投訴率上升。
1.4 冒卡就醫引發的醫療費上升 一方面，老年職工就醫多有家屬陪同，掛號、付費一般都由家屬排隊代勞，因此醫院掛號、收費處一般都很難做到核對社保卡上的照片，而醫生診治時一般也只看就醫記錄冊，很難做到核對社保卡照片；另一方面，門急診醫保進入共付段后，其自負比例是固定的，沒有約束機制，因此容易造成無醫保者借有社保卡的就診，在職者借退休的社保卡就診，甚至出現一張社保卡全家享用的現象。致使醫保基金承受了超負荷的費用負擔，造成醫療費用不合理上升。
2 對策分析
進一步拉開二級醫院與三級醫院門急診共付段的自負比例，拉開住院起付標準，引導相對穩定的就醫流向。使職工小病就近治療，大病、重病、疑難病流向三級醫院，防止小病大治等醫療資源的浪費，促使職工就醫相對穩定。科學控制醫療費用，合理引導分流病人，制定嚴格的考核管理辦法。醫保核定各醫院的總量，除了根據上一年度各醫院醫保總費用、均次費、人次、復診率外，還應把醫保每月平均人數作為參數指標，因為人次可以人為分解，而每月人數是相對固定的，每月人數在一定程度上反映該醫院服務量范圍的大小，年終清算可根據考核的醫保指標、監督檢查的結果分段分攤，以抑制醫療費用的不合理上升。據介紹，鎮江市的結算辦法以“就診人頭”為核心，對醫療機構的工作量、平均費用、就診人頭、就診人次、就診人頭人次比、藥品比等6個方面進行綜合考核結算，合理的費用給予補償，不合理的費用予以剔除［3］。利用好有限的衛生資源，加強內涵建設，提高技術水平與服務質量，提高市場競爭力與經營績效。醫院要走可持續發展的道路，就應在醫療質量上下工夫，堅持因病施治的原則，優先考慮療效確切、價格合理的藥物和治療手段，杜絕提供過度服務的行為［4］。職工對于醫療服務的滿意度對醫院的生存和發展起著重要作用。只有使職工滿意才能使滿意的職工成為醫院的忠誠顧客，擁有忠誠顧客的數量越多，再通過這些忠誠顧客的口碑傳播，從而影響其他職工，提升醫院形象。職工復診率和就診率的上升，最終將帶來醫院經濟效益和社會效益的提高［5］。醫院要突出特色吸引患者，以差異、特色取得競爭優勢，做到“人無我有，人有我優”［6］。醫保管理人員要加強醫保政策的宣傳、培訓，以取得臨床醫技人員的支持與配合，并熟練掌握、遵照執行。加強自查力度、注重病種與檢查、治療、用藥的關系。狠抓定額結算標準控制，減少醫療資源浪費。均次費與復診率是一對矛盾，而藥價、藥量是矛盾的關鍵。藥價在門急診均次費中起至關重要的作用，藥價貴的藥一般藥量都較少，慢性病要開足一定的量，費用就無法控制，這些都是醫院所面臨的無法解決的問題，也是目前職工投訴的焦點，只有醫保機構、醫療機構、醫保職工三者形成博弈的關系，醫保機構制定可操作性的政策，制定合理的藥量，提高貴重物品和特殊檢查的自負比例，才能形成醫療機構與醫保職工相互的約束力，也可能使藥商自覺降低藥價，有效控制醫療費用的上漲。完善醫療保險制度，應盡快制定社會基本醫療保險保障法，以法律形式，規范約束和保證社會基本醫療保險制度的平穩進行。就醫記錄冊應加印照片，防止冒卡就醫。擴大醫療保險范圍，使人人都享有基本醫療保險，縮小自負段費用，其付段形成階梯式的支付比例，防止借卡給他人使用。
參考文獻
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（上海市閘北區市北醫院，上海 200443）
