作者單位：(蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽蚌埠 233004)
【摘要】 新醫改方案實施后，對公立醫院來說，將面臨很大的機遇與挑戰,在改革的浪潮中,公立醫院如何加強醫院財務管理，使醫院在改革的大潮中穩步、良性地持續發展，成為當今醫院管理者，特別是醫院財務人員應積極探索的一個重要課題。
【關鍵詞】 醫改;公立醫院財務管理
how to strengthen the financial control after the implementation of medical plan change in the public hospitals
min wu
abstract the new medical reform program is implemented, for the public hospitals, will face great opportunities and challenges in the reform movement. in the steady tide of reform, the financial management of hospitals should be strengthened to make a positive effect of continuous development. becoming the hospital administrators, especially in hospital financial officers should actively explore an important issue.
key words medical reform; public hospital; financial management
department of finance, the first affiliated hospital of bengbu medical college, anhui 233004, china
correspondence to:min wu，email:wm_0416@163.com
醫療衛生改革方案實施后，醫院將來的經營，將更加具有競爭力并富有挑戰性，在政府逐步加大對公立醫院投入，完善公立醫院經濟補償政策之下，公立醫院的生存與發展并非就“高枕無憂”。 新醫改通過對公立醫院的功能定位、管理創新等將公立醫院推向了市場競爭的大潮，因此公立醫院要在市場競爭中立于不敗之地，建議主要從以下方面加強財務管理。
1 調整產業結構，尋找新的收入增長點
1.1 調整產業結構 醫改對大型公立醫院的主要功能定位是在急危重癥和疑難病癥的診療、醫學教育和科研、指導和培訓基層衛生人員等方面發揮骨干作用，建立與社區衛生服務機構的分工協作機制，通過技術支持、人員培訓等方式，帶動社區衛生健康持續發展。醫院的工作重心應轉移到學科建設及解決疑難重癥的軌道上來。通過調整業務重心和結構，積極應對一般診療任務“下沉”基層的趨勢，迅速轉變過去那種“大而全”的發展思路。應根據區域衛生服務需求和資源配置情況，在不斷壯大綜合實力的同時，突出加強特色學科建設,徹底改變目前有的大型公立醫院“滿滿一走廊不如一張床”的局面，建立“小病到社區，大病到醫院”的就醫發展趨勢。
1.2 尋找新的收入增長點 《實施方案》明確提出：“推進公立醫院補償機機制改革，加大政府投入，完善公立醫院經濟補償政策，逐步解決以藥補醫問題”。逐步將公立醫院補償由醫療服務收費、藥品加成收入和財政補助收入3個渠道改為醫療服務收費和財政補助2個渠道。取消了藥品進銷差價收入，即取消藥品15%的加成;另外在收費項目及標準上還將實現“一增四降一升”即：增加藥事服務收費項目、降低虛高藥價、降低醫院藥品15%的加價、降低大型醫療設備檢查費用、降低高值耗材費用及提高醫務人員的勞務價值收費。因此，要增加醫院的收入必須在體現醫務人員勞務價值上下工夫，注重加強對急危重疾病的探索與研究及特色、重點、新興學科建設;密切關注國內外最新醫療技術成果，尋找空白點，增加新亮點，依靠新技術、新設備的 效用帶動新業務的開展[1]。建立起人無我有、人有我精的特色醫院，以吸引更多的重病、疑難病患者前來就診，進而增加醫院的醫療業務收入。
2 通過集體化經營及建立全成本核算體系，降低醫院運營成本
2.1 通過集團化經營,降低醫院服務成本 醫改方案實施后，公立醫院可與民營醫院合作成立醫療集團，通過集團化經營，雙方建立技術和經營管理的雙重捆綁關系，有助于醫院整合資源，提高規模經濟效益，鞏固在行業中的優勢地位，降低經營成本，改善財務結構，提升公立醫院價值，以實現雙方在人才、技術、財務等方面的優勢互補，增強醫療、科研方面能力，進而全面提高公立醫院管理水平、社會效益和經濟效益[2]。
2.2 建立全成本核算體系，定期成本分析 醫改方案實施后，收費項目及標準有很大的變化，公立醫院基本靠自收自支的時代將成為過去，但是運行結果如何將不好預測，如財政補償、增加及調整的收費能否完全彌補取消及降低的收費部分,以及國家財政補貼能否及時到位等。公立醫院既要保持員工福利待遇穩中有升，還要保證正常業務得以持續發展，因此，必須保證收支有結余、銀行有存款、還要有一定的積累事業基金，所有這一切都要求公立醫院學會精打細算，深化、細化管理，進行全成本核算,并建立全成本核算體系,如經管科如何把醫院直接成本及間接成本以科學合理的方法全部分攤到相應科室或治療組，最終達到分攤出去的成本與財務科成本一致，這是醫院進行全成本核算的關鍵，這就要求醫院要建立全成本核算系統，據說全國醫療衛生行業真正做到全成本核算的沒有幾家，這就是今后財務人員及經濟管理人員要共同探討的問題。成本核算好了，一定還要定期進行詳細分析，找出成本增減異常及與收入增減不對稱的原因，并提出管理建議與改進措施，及時向科主任及院領導提供決策依據，找到成本可控之處，以控制科室成本達到總體降低醫院的運營成本，保持醫院良性穩步地可持續發展。
3 加強公立醫院應收賬款回收管理
3.1 應收賬款的表現形式 實行醫改以后，公立醫院應收賬款主要表現為醫保病人醫藥費撥款不及時造成、無主病人、死亡病人、醫療糾紛病人欠費及醫院內部管理不善造成醫院墊付款等。
3.2 應收賬款回收的管理措施 為了加快對應收賬款的回收力度,加速資金的周轉,提高其使用效率,對已發生的欠費建議采取一定的措施盡快收回，否則影響公立醫院的發展。對搶救無主病人和重大傷亡事故病人發生的醫療欠費，應向主管部門及財政部門報告,申請給予補助。 對醫療糾紛病人欠款，要走司法途徑、請求法院給予法律支持。對醫保病人及外地新農合病人欠款有的則是由于撥款不及時造成的，我院在當地屬省直大型公立醫院，承擔著當地城鎮職工、城鎮居民及離休老干部的醫療保健及救治任務，結算方式采取醫院先墊支，年末考核下年初撥付的方式，整整占用我院近一年的資金，制約著我院發展;除此之外我院還接收了外地新農合即時結算病人，這種政策實行后，加大了我院的風險及收賬成本;針對這兩種情況建議醫院與當地及外地社保機構除建立良好的協作關系外，還要求對方采取先行付費的方式，并保證及時撥付盡量不要積壓，關鍵時候還可請求主管部門或當地政府出面解決;對由于醫院內部管理問題，如目前我國醫療保險制度均實行定額付費，對超過定額部分費用，社保機構拒付;有的則是醫務人員對醫保政策掌握不清，在用藥及檢查治療上有不合理行為，造成醫院墊付出去的資金收不回來，這種情況建議醫院加強內部醫療質量管理，注重合理用藥、合理檢查，加大對醫保政策的宣傳力度，完善醫療保險質量的考核制度，加快醫院的內涵建設，加強醫務人員的醫德醫風教育，注重以人為本的素質教育管理，加強對醫生用藥的培訓和監督[3]，規范醫務人員診療行為，盡量減少醫院的風險及欠帳損失。
4 加強醫院信息化建設，實現財務一體化管理
4.1 加強醫院信息化建設的意義 醫院信息化建設工作是完成和完善流程優化的一個重要手段，是提高醫療服務質量、降低資源消耗和節約醫療成本的有效方式，是醫院自身適應醫藥衛生體制改革可挖掘的重要潛能,也是財務管理創新的重要舉措。
4.2 實現財務一體化管理的必要性 在財務管理要求上，要完善及規范財務管理就必須加強醫院財務信息化工作，做到財務管理一體化，財務一體化管理是指對醫院人、財、物各項資源的計劃、使用、協調、控制、評估和激勵方面的業務管理，實現以會計核算與財務管理為核心、預算管理為控制主線，成本核算和物流管理為基礎，績效和薪酬管理為杠桿的運營一體化應用，幫助醫院分析過去、預測未來，控制現在的先進管理理念，以適應醫療衛生改革發展需要的現代化管理體系。
4.3 財務一體化管理的具體內容 財務一體化管理要求與醫院his系統聯網，醫院所有收入核算、庫存物資核算、固定資產核算、人員工資的核算、最終歸到財務會計核算及醫院績效管理等均在同一口徑下核算，數據相對真實，信息相對可靠，能為院領導提供真實可靠的決策依據。 醫院財務一體化管理系統具體包括：醫院預算管理、醫院會計核算管理、醫院工資管理、醫院成本核算管理、醫院物流管理、固定資產管理及醫院績效管理。
5 多渠道融資
實行醫改后，對公立醫院來說,醫療市場的競爭及醫療技術、設備的日新月異要求醫院加速發展，對資金的需求很大;完全靠自籌財力有限，全部靠財政撥款就目前來說可能性不大，因此，對公立醫院來說貸款是不可避免的。但是，在當前醫藥衛生體制改革與醫院外部環境和條件發生深刻變化下，醫院應解放思想，拓寬籌資渠道，結合本身實際情況多形式、多渠道去籌措資金，解決醫院資金短缺的問題。
5.1 直接貸款 公立醫院直接貸款的形式主要是銀行貸款，銀行貸款又分為：政策性銀行貸款、商業銀行貸款及外國政府貸款。若考慮貸款風險及還款壓力應首先采取政策性貸款如：國家開發銀行貸款，雖然貸款利率是基準利率，不能享受國家規定的基準利率下浮10%的優惠，但是它是有貸款擔保的,若醫院遇到不可預測風險造成不能及時歸還，擔保部門會先行墊付歸還，況且政策性貸款一般貸款期限都比較長，對醫院來說還款壓力比較小;外國政府貸款除了利率相對開發銀行低外,其余與開發銀行差不多,只是它僅限購買設備。但是開發銀行及外國政府貸款相對商業銀行手續繁鎖、貸款成本相對較高。
5.2 間接貸款 公立醫院間接貸款方式有：預收醫療款的足額收取、應付票據的運用、應付賬款的延遲付款、大型設備的融資租賃、售后回租及成立醫療集團等。
5.3 吸收社會資本 實行醫改后,公立醫院可進一步擴大融資渠道,在保持國有資產主導地位和非營利性質的前提下,鼓勵社會資本參與公立醫院的合作建設,并允許合作者取得合理回報,允許有條件的醫院探索投資主體多元化的改革[4]。
6 深化醫院財務分析，及時為院領導提供決策依據
實行新醫改以后，對公立醫院來說有不可預測的風險，作為經濟決策的重要支撐系統，醫院財務部門要加強經濟運行分析，要做到月度收支分析、季度全面分析、年度分析要在季度分析基礎上進行綜合分析，包括：財務經營情況、資產狀況、現金流量情況、內部成本核算情況、財務預算執行情況、醫院償債能力、營運能力、發展能力及可持續能力分析。對醫院經營中異常財務指標重點分析，找出異常的真正原因，并建立財務預警機制和應對的財務預案，及時為院領導提供決策依據。 總之，醫改工作是一項復雜、艱巨而涉及面廣的一項工程，有許多課題需要探討研究，作為財務管理人員，認真學習并領會醫改政策，充分調研，積極探索配合醫改政策的財務管理新思路、新方法，把醫院的財務管理工作做得更好，管出效益、管出水平，從財務角度為國家醫改獻計獻策。
【參考文獻】
1 魏海龍，高錄濤，車飛. 創建節約型醫院的做法及思考.中國衛生經濟,2009; 28(8):44-46.
2 全國會計專業技術資格考試領導小組辦公室. 財務戰略與財務分析.高級會計實務科目考試大綱.北京：經濟科學出版社，2009：74-97.
3 徐清去.醫療保險制度改革：現代醫院的機遇與挑戰.中國衛生經濟,2009;28(8):40-41.
4 陳新中.對深化公立醫院改革的幾點思考.中國衛生經濟,2008;27(12):5-7.
