文章編號：1009-5519（2007）23-3608-03 中圖分類號：R19 文獻標識碼：B
醫院預算是醫院根據事業發展計劃和任務編制的年度財務計劃，它反映了衛生事業計劃和工作任務的規模和方向，是醫院控制支出的工具，在把預算計劃變成現實的過程中，以全面編制醫院預算為核心，加強預算的執行和管理，是構建醫院全面預算管理組織體系的關鍵。
1 醫院預算管理的內涵
1.1 醫院預算編制程序：預算編制是預算管理的開始，其程序概括起來有“兩上兩下”，即醫院提出預算建議數，財政部門下達預算控制數，醫院依據預算控制數編報正式預算，財政部門報人大后正式批復預算。
1.2 醫院預算內涵：醫院提出的預算主要包括醫院業務預算、財務預算和專門決策預算。醫院業務預算包括醫療服務收入預算、醫療服務量預算、直接材料預算、直接人工預算、醫療服務費用預算、醫療成本預算、管理費用預算等；醫療財務預算包括現金預算、預計資產負債表、預計收支總表等，從而形成一個完整預算管理體系。由于財政預算管理體制的改革，醫院據以編制“大收入”和“大支出”的預算，目前“大收入”是指醫院編報“財政專項補助收入”和“事業收入”兩大部份，按照收支平衡的原則，醫院再編制“大支出”。
2 醫院預算編制管理存在的的問題
2.1 對預算管理重視不夠：不重視預算執行和預算考核，醫院缺乏相關的預算法規和管理制度，缺乏必要的監督、考核機制，每年預算執行情況沒有部門對各醫院的預算執行情況進行有效評估，促進預算編制的準確性。醫院資金支出可以不受預算的控制，預算管理沒有嚴肅性和權威性；大多數醫院將著眼點放在預算編制上，預算編制與執行考核不成體系，沒有建立預算管理所必須的責任會計核算體系；沒有將預算執行考核與醫院科室核算有機結合，預算反饋信息質量不高。
2.2 預算編制的計劃與實際脫離：目前各醫院預算編制主要由財務人員在上年基數情況下編制，與醫院發展計劃脫鉤，與各科室溝通較少，缺乏操作性。特別是由于醫院各級之間存在不對稱信息，預算執行者為了本位利益，在參與編制預算時，將預算標準放寬而制造松弛預算，以虛增業績，獲取更多的激勵性報酬。
2.3 預算編制信息化管理較差：醫院對預算執行情況并沒有實行信息化，各級各部門對醫院預算執行情況不了解，沒有預見性，很多醫院對突發性或臨時性的事項缺乏預算，如突發公共事件的支出、對外交流、援外醫療服務等。
2.4 預算編制方法單一：在收入預算的編制上有的醫院單純采用基數法，在上年預算執行基礎上，順加一定的增長速度作為本年度的財務收入預算，既不真實又不可靠。還有些醫院預算編制人員為圖省事，在正式編制預算前缺乏基礎準備工作，沒有總結、分析上年度預算執行情況，缺乏掌握財務收支和業務活動及有關資料的變化情況，結果無法在找出影響本期預算的各種因素的條件下，盲目進行預算的編制。
2.5 預算編制流于形式：目前財政預算已由“養人”變為“養事”，即財政對醫院撥款從過去的人員撥款改為項目撥款，在實際執行過程中，由于中小型醫院新技術項目的開展較差，衛生資源的更新較慢，所以對中小型醫院項目預算的準確性較差，導致醫院預算編制流于形式，直接制約了醫院的良性發展。
3 預算編制管理工作的原則
3.1 建立全面預算的管理理念：衛生部部長高強在2006年全國衛生工作會議上講話（以下簡稱《報告》）指出，醫院改革要“努力實現從規模外延粗放型向質量內涵效率型轉變”。這個“內涵”，就是要提高醫療質量，利用現有的人力物力發揮更高的效率，以達到控制病人的醫療費用的目的。要實現這一目標，必須發揮預算管理的計劃、監督、執行的綜合功能。只有通過全面預算管理，統一經營理念，明確奮斗目標，激發預算管理的動力，增強財務管理的適應能力；通過全面預算管理，還有助于指導和協助衛生監管部門評價和確定方案、費率和價格，確保向群眾提供高效、低廉的高質量的醫療服務，實現政府機構所要求達到的經營效果，因此，醫院及其監管部門都應通過全面預算管理來規劃醫院的未來發展，提高衛生資源利用效率。
3.2 堅持預算管理的目標考核制度：衛生主管部門或其他職能部門應將各醫院每年的預算情況納入目標管理進行考核，制定嚴格的獎懲機制，對預算執行得較好的單位予以獎勵，對預算執行力度較弱的予以懲誡，加強單位主管領導對預算編制管理工作的認識，提高對此項工作的重視力度，從而促進預算編制和預算執行力度的準確性。
3.3 堅持預算編制的政策導向：以國家對醫療機構的補助政策和醫院預算管理辦法為政策導向，正確掌握國家財政對醫療服務機構的財政政策趨勢，嚴格執行《關于衛生事業補助政策的意見的通知》、《醫院財務制度》規定精神，按照國家對醫院實行核定收支、定項補助、超支不補、結余留用的預算管理方法，定項補助內容作為編制財政補助預算的政策依據和基本前提條件，加強各單位預算編制的統一性，保證醫院預算編制口徑的一致性。 3.4 堅持全員參與，共同管理的原則：控制醫療成本，降低醫療消耗，必須有全院職工共同參與，把財務支出計劃控制在各個科室，才能采取措施，厲行節約，精打細算，反對和制止浪費，使有限的衛生資源發揮最大的社會效益和經濟效益。預算參謀部門主要有財務部門、人事部門等，其職能是：（1）財務部門是預算管理機構；（2）財務部門會計負責提供預算資料，對預算執行進行實時報告；（3）人事部門負責預算評價和報酬計劃；（4）提供專業性協助、督導；（5）提出預算改進建議。
3.5 全面考慮影響預算編制的各類因素：由于現行醫療改革制度的影響，在編制收支時應全面考慮各類影響因素。以收入預算為例，現行的衛生經濟政策發生變動較大，國家為緩解群眾看病貴的問題，大幅降低藥品加成率，由原來的38%下降到15%；衛生部為堅持醫院的公益性，提出不準出租科室，不準承包科室，不準開單提成，不準業務收入與職工資金掛鉤；限制特需病房的開設規模，限制進口藥品和貴重藥品的使用。這些政策的變動，都會影響醫院的收入。在支出預算方面，要客觀分析開支范圍的擴大和開支標準的提高趨勢，如職工工資的調整，社會保障交費比例的提高，商品價格的漲價，職工福利待遇的提高等，將會影響支出預算，要加以適當調整，保證支出預算的合理性。
3.6 堅持統一編制口徑：結合醫院工作計劃，醫院收入預算編制的基本前提是醫院的工作計劃，必須結合工作計劃在收入預算的基礎上編制預算。在確定醫院工作計劃的前提下，由醫院預算管理部門牽頭，結合醫院總目標和分目標，將分目標下發到各有關部門，然后由醫院財務部門采用綜合適用基數法、因素分析法、定額法編制單位收入預算，醫院預算管理部門綜合評定后按照“上下結合、分級編制、逐級匯總”的程序進行匯總。這樣使單位預算切合實際，利于操作，切實發揮預算在單位財務管理中的積極作用。
4 預算編制的基本方法和構建全面預算應考慮的因素
4.1 預算編制的基本方法：彈性預算法、動態預算法、零基預算法等。
4.1.1 變動預算：這是一種相對簡單快捷的方式，需在去年預算基礎上增加或減少一定百分比。這種方式的問題是舊的預算中的問題總是得不到修正，我們必須摒棄“上年基數+本年因素”的老辦法。例如，即使一個部門不再發揮作用，它的預算也不會有所改變。
4.1.2 零基預算：在這種方式下，每個預算項目都好像是新的一樣，都必須優先考慮證明其可行性，每個項目都從零建起。零基預算強調一切從零開始，摒棄支出中不合理部分，能促進醫院加強內部經濟核算。編制這種預算，要耗費大量時間，而且它還需要高層管理者的參與。
4.2 構建全面預算管理體系應考慮的因素
4.2.1 崗位編制預算：以各科室年度門診量和病床住院數工作計劃指標為基礎，具體指標編制方法如下：（1）床位數，（2）
病床使用日數，（3）門診人次，（4）職工人數。
4.2.2 收入預算編制：收入預算由財政補助收入和醫院業務收入兩部分組成，醫院業務收入主要包括門診收入、住院收入、檢查收入三部分。門診收入和住院收入按年度計劃工作量和平均收費標準編制，具體編制指標如下：（1）門診收入，（2）住院收入，（3）制劑收入和其他收入。制劑收入和其他收入預算數可以根據上年實際執行水平，參照預算年度可能發生的變化因素而定。（4）藥品收入：藥品收入分為門診藥品收入、住院藥品收入。在門診、住院藥品收入中，又可分為西藥收入、中成藥收入和中草藥收入。其預算的編制方法，可分別比照門診收入、住院收入預算的編制方法。
以上指標擬定后應先把收入指標通過層層分解，下達給各個有收入的臨床科室，鼓勵他們拓寬服務渠道，提高醫療服務質量，擴大醫療市場份額，保證醫院整體收入指標的實現。
4.2.3 支出預算編制：在上一年支出的基礎上結合本年工作要點，下達支出預算指標到科室及職能部門，具體支出由固定成本和變動成本構成，固定成本由人員支出、日常公用支出構成，變動成本由各科室開展的新技術、新項目而定。具體編制指標如下：（1）工資：工資預算根據全年平均職工人數和每一職工年平均工資標準計算。（2）補助工資：補助工資包括臨時工資、衛生津貼、糧貼、交通補貼等。（3）職工福利費：職工福利費包括福利費、工會經費、獨生子女補貼等。（4）離退休人員費用。（5）公務費：公務費包括辦公費、郵電費、差旅費等。（6）藥品費：藥品費可根據藥品收入預算數剔出藥品進銷差價后編制。（7）原材料：原材料預算根據上年原材料占制劑收入的比例，結合本年具體情況而定。（8）衛生材料：衛生材料包括血、氧氣費、化驗材料、敷料等。其預算數可根據上年各類材料占相應收入的比例，適當考慮物價變動因素確定。（9）其他材料、低值易耗品、業務費、其他費用 可比照公務費的方法編制。（10）一般修購費：一般修購費預算按業務收入預算的一定比例計算求得。（11）大型設備更新維護費：大型設備更新維護費按醫院的大型設備原值×國家規定的提取比例計算。 4.2.4 政府采購預算編制：（1）政府采購適應范圍：政府采購適應范圍，是指使用財政性資金采購貨物、工程和服務。財政性資金既包括預算內資金、預算外資金，也包括行政事業收入，以政府信譽或者財產擔保的借貸以及屬于所有的其他資金，換句話說，醫院用一切資金采購貨物、工程和服務均應列入政府采購范疇。但不少醫院管理者錯誤的認為，只有用財政撥款資金采購貨物、工程和服務，才能進入政府采購程序。這種把資金來源停留在財政撥付資金上的做法客觀縮小了政府采購的范圍。（2）政府采購組織形式：政府采購組織形式分為政府集中采購、部門集中采購和分散采購。政府集中采購是指采購單位納入政府集中采購目錄中的通用采購項目以及超過采購限額標準的其他采購項目，然后委托依法設定的集中采購機構進行代理的采購活動。集中采購是指衛生主管部門統一實施的本部門、本系統有特殊要求的采購活動，如藥品和醫療設備等。分散采購也稱自行采購，是指由采購單位組織實施的政府采購集中采購目錄以及限額標準以下采購項目的采購活動。醫院的藥品、醫療設備采購就屬于集中采購的形式。（3）政府集中采購目錄及限額標準：政府采購預算的漏編，不但會造成采購計劃難以實施，而且違法采購還要受到行政的處罰和經濟上的罰款。政府集中采購目錄及限額標準通常由政府委托財政部門制定，共分三大類：貨物類、工程類、服務類。有的雖然沒有列入政府集中采購項目，但單價或批量達到限額標準，也要納入政府集中采購。（4）編制政府采購預算：采購預算應分為政府集中采購、部門采購、分散采購三部分，每部分要注明品名、規格、型號、單位、單價和金額，報送上級衛生行政部門審查同意后轉報同級財政部門。編制政府采購預算，要注意與醫院整體預算相銜接，不能超過整體預算中相關支出計劃額數。（5）基本建設預算。（6）項目預算：各部門應先對將開展的新技術新項目的社會效益和經濟效益綜合考查評定據以編制項目預算。
5 開展全面預算管理工作的長期性和艱巨性
5.1 預算不等于預測：預測是一種事先的估計，它可以是口頭形式，也可以是書面形式，而預算是根據預測所制定的幾種方案，并從這幾種方案中選擇出一種最好的方案，必須是程序化的和書面形式的；預算是對預測的一種反映，是對預測的規劃。因此，醫院全面預算既是由醫療收入、藥品收入、其他收入、結余、成本、費用、現金流量等單項預算組成的責任指標體系，又是醫院的整體“作戰方案”，還是到期（年終）獎懲的標準，激勵和約束制度的核心。
5.2 完善預算考評機制：對預算執行結果進行考核是促進預算管理不斷進步，保證預算執行的有效手段。完善的預算考評機制包括兩方面，一方面預算委員會要及時地從預算執行的正負差異中分析出主觀因素和客觀因素，適時提出糾正預算偏差的對策，必要時可調整個別期間的預算方案；另一方面要對預算項目的社會效益、經濟效益、技術指標等方面進行考核與評估，從中找出差距，總結經驗，提高預算管理水平，同時也對今后的預算項目的申報審批提供依據。預算考核時，應注意選擇適合的考核與評價方法，注意定量評價結合定性評價。
5.3 嚴格全面預算審批制度：通過預算審批，使全面預算管理的各項制度規則、各類目標要求對醫院的領導、每一個部門、每一個職工產生約束力，在這種約束力的影響下，醫院的經營行為、管理行為以及職工的個人行為的規范也勢必會相應形成，這樣全面預算管理的要求才能在醫院日常經營管理中得到體現，成為規范醫院日常管理的準繩，從而提高醫院全面預算的嚴肅性和約束性。因此，醫院及其監管部門都要根據醫院財務制度要求對預算草案進行綜合審核。
5.4 建立高素質的醫院財務管理者隊伍：醫院應該逐步建立專業化的醫院財務管理者隊伍，使財會人員不再僅充當傳統的“記賬員”角色，而是成為醫院經濟管理的“設計師”或“工程師”，真正發揮醫院經營管理的決策咨詢作用；財務管理系統的核心由會計核算向財務管理的理財方面轉移，貫穿醫院經營的全過程，滲透到醫院的各個領域、各個環節之中，是醫院可持續發展的一個關鍵。
